Autunno 1999Did he not clear the runway - the Pan American? (Ha liberato la pista - il PanAmerican?)
(KLM flight engineer to captain)
Come lo scoppio di una bomba terroristica a 100 km di distanza abbia potuto innescare gli eventi che hanno provocato il più grande disastro della storia dell'aviazione, costato la vita a 583 persone
Alcuni incidenti catastrofici misero in evidenza come la personalità e il comportamento del comandante e dell'equipaggio potevano diventare questione di vita o di morte.
Ma fu il più grave disastro nella storia dell'aviazione che portò definitivamente alla ribalta questo problema.
Il primo B-747 Pan American Airways che attraversò l'Oceano Atlantico verso Est atterrò a London Heathrow nel 1970.
Sette anni più tardi questo stesso aeromobile andò distrutto nel disastro di Tenerife dove morirono 583 persone perchè i piloti e, in particolare, il comandante di un altro Boeing 747, il volo KLM 4805, avevano fretta di arrivare a destinazione.
Le Isole Canarie, un arcipelago di origine vulcanica nell'Oceano Atlantico, un centinaio di miglia ad ovest della costa nord occidentale africana sono state da sempre una destinazione turistica per gli abitanti del nord europa fortemente concorrenziale con molti villaggi vacanze dell'area mediterranea.
Situate intorno a 28° di latitudine, con un clima caldo e soleggiato, i porti di Las Palmas della Gran Canaria e di Santa Cruz di Tenerife furono scalo marittimo regolare per i transatlantici diretti in Sud America e in Sud Africa.
Con lo sviluppo del trasporto aereo del dopoguerra il traffico marittimo si ridusse drasticamente e furono costruiti degli aeroporti per servire le città di Las Palmas e di Santa Cruz al fine di accogliere un mercato turistico in rapida espansione.
Le Isole Canarie divennero la meta preferita dei vacanzieri europei provenienti dai paesi scandinavi, dai Paesi Bassi e dalla Germania. Per attrarre i turisti americani verso queste isole i porti marittimi divennero punto di partenza per molte crociere di lusso nel Mediterraneo.
Quella domenica, era il 27 marzo 1977, l'aeroporto di Las Palmas registrava la solita attività con molti voli internazionali in arrivo e in partenza per varie destinazioni europee e di oltre Atlantico.
Alle ore 13.15 locali l'esplosione di una bomba in un negozio di fiori dell'aerostazione gettò nella confusione lo scalo di Las Palmas. Le autorità aeroportuali erano state avvisate telefonicamente solo 15 minuti prima dell'esplosione ed era stata iniziata l'evacuazione del terminal ma non in tempo per evitare alcuni feriti, di cui uno grave.
Successivamente un portavoce di un sedicente movimento indipendentista delle Canarie telefonò ai responsabili dell'aeroporto per rivendicare l'attentato e per comunicare che una seconda bomba era stata posizionata negli edifici dell'aerostazione.
Nell'impossibilità di determinare la fondatezza di questa seconda minaccia la polizia locale non ebbe altra alternativa che ordinare all'autorità aeroportuale di far sospendere le operazioni dei voli per poter effettuare una ricerca accurata di eventuali altri ordigni.
La decisione ebbe i suoi effetti oltre che sui passegeri in attesa e sul personale dell'aeroporto, anche sui numerosi voli in arrivo da vari aeroporti internazionali ed intercontinentali. Diversi di questi voli erano a meno di un'ora da Las Palmas.
Il problema venne superato dirottando tutto il traffico diretto a Las Palmas verso l'aeroporto di Los Rodeos della città di Santa Cruz nell'isola di Tenerife, circa 50 miglia a nord ovest. Esso era in ogni caso l'alternato di Las Palmas pianificato da quasi tutti i voli.
Anche l'isola di Tenerife, nelle Canarie, era ed è la meta della maggior parte dei turisti del nord Europa e un certo numero di voli operavano già con destinazione Los Rodeos.
In contrasto con le spiagge assolate l'aeroporto di Los Rodeos è immerso per molti giorni dell'anno in nebbia, foschia e nubi basse ed è stato per questa ragione, in concomitanza con inefficienze strutturali e di assistenza al volo, teatro di diversi incidenti per un totale di un migliaio di vittime.
Domenica 27 marzo 1977 fu uno di quei giorni.
Il problema era che Los Rodeos, con una sola pista, una via di rullaggio parallela e un area di parcheggio di dimensioni limitate non era in grado di accogliere un traffico più che raddoppiato rispetto alle sue possibilità strutturali.
In queste circostanze restava comunque l'unica alternativa possibile e, in ogni caso, la riapertura di Las Palmas avrebbe dovuto avvenire entro qualche ora.
Tra i numerosi voli provenienti dall'Europa c'era il KLM 4805, un Boeing 747-200 noleggiato dalla Holland International Travel, partito da Amsterdam (aeroporto Schiphol) alle 9.31 locali con 234 passeggeri a bordo, di cui tre bambini al di sotto dei due anni e 48 al di sotto dei dodici, per la maggior parte olandesi.
Durante il volo da Amsterdam molti dei passeggeri commentarono il fatto che il comandante era Jacob Velduyzen van Zanten, capo dell'addestramento per il B747, la cui immagine era presente nella rivista di bordo e in altro materiale pubblicitario della compagnia a supporto di funzioni promozionali.
Il comandante van Zanten aveva iniziato a volare nel 1947 ed era con la KLM dal 1951. Aveva circa 12000 ore di volo, 1500 sul B747, e attualmente svolgeva gran parte della sua attività in compiti istruzionali al simulatore e di gestione dell'addestramento.
Il volo KLM 4805 atterrò sulla pista 30 (3400 m) di Los Rodeos alle 13.10 locali, dopo circa 4 ore dalla partenza da Schiphol.
Le condizioni atmosferiche di Los Rodeos erano diverse dalle assolate spiagge delle Isole Canarie e nubi basse, leggera pioggia, foschia e qualche banco di nebbia costituivano lo scenario in cui si trovarono immersi i voli dirottati all'aeroporto di Tenerife quella domenica pomeriggio.
L'area di parcheggio antistante il terminal era già occupata da vari aeromobili dirottati e il volo KLM 4805, dopo l'atterraggio sulla pista 30, fu condotto attraverso l'ultima intersezione verso la posizione di attesa della pista 12 (la direzione reciproca) dove era già parcheggiato un B737 norvegese.
Poco dopo un B727 danese e un DC8 francese atterrarono a Los Rodeos e parcheggiarono nella stessa area.
Nel frattempo il comandante van Zanten che aveva trattenuto i passeggeri a bordo nella speranza di completare il volo a destinazione il più presto possibile, consentì a lasciarli scendere nell'aerostazione non sapendo quanto avrebbe ritardato la riapertura di Las Palmas.
Era passata poco più di mezz'ora dal loro atterraggio e l'equipaggio era intento a valutare come il ritardo potesse portarli oltre i tassativi limiti di ore di servizio nelle ventiquatrro ore.
Alle 13.45 locali il volo Pan American 1736, un Boeing 747-100, atterrò e si parcheggiò nella stessa area a fianco del KLM.
Anche questo volo fu dirottato a Los Rodeos dalla sua originaria destinazione Las Palmas. L'aereo era partito da New York, aeroporto Kennedy, ma il volo aveva avuto origine a Los Angeles dove erano saliti 364 passeggeri, la maggior parte persone anziane dirette alla Canarie per l'inizio di una crociera di 12 giorni nel Mediterraneo. Dopo cinque ore di volo erano giunti a New York dove erano saliti altri 14 passeggeri e c'era stato il cambio dell'equipaggio con il rifornimento di carburante per la traversata dell'Atlantico.
Il transito era durato un'ora e mezza e l'aereo era ripartito per Las Palmas.
In avvicinamento alle Canarie l'equipaggio venne informato che l'aeroporto di Las Palmas era temporaneamente chiuso a causa della minaccia terroristica e che il volo avrebbe dovuto dirottare su Los Rodeos.
La notizia fu accolta con notevole disappunto dal momento che il dirottamento avrebbe aggiunto altro tempo alle quasi otto ore trascorse dall'inizio del servizio a New York e avrebbe pesato enormemente sui passeggeri che erano partiti oltre 13 ore prima da Los Angeles, considerando anche l'età non più giovane della maggior parte di essi.
Il comandante Victor Grubbs, 57 anni, con oltre 21000 ore di esperienza di volo, comprese dalle istruzioni del controllo ATC che Las Palmas avrebbe riaperto entro il prossimo paio d'ore e chiese di effettuare in volo l'attesa orbitando su una radioassistenza idonea. Avevano carburante di riserva sufficiente per tale operazione e ciò avrebbe ridotto sensibilmente il ritardo ulteriore che avrebbe comportato un dirottamento a Los Rodeos.
Questa richiesta fu negata e il volo fu costretto a dirigersi verso Tenerife.
Anche il comandante Grubbs decise di tenere a bordo i passeggeri per poter decollare senza altri ritardi dovuti alle operazioni di reimbarco quando si fosse riaperto Las Palmas. Furono tenute aperte tutte le porte per consentire un adeguato ricambio di aria anche se di poco sollievo per tante persone ormai al limite della capacità di sopportazione del disagio di un lungo viaggio.
Bob Bragg era il copilota del B747 Pan Am e ritornò a Tenerife per la prima volta dopo 20 anni dal disastro per ricordarne alcuni momenti.
Dopo tanto tempo era ancora possibile trovare frammenti di aereo sulle superfici erbose a lato della pista.
"Quando atterrammo trovammo l'aeroporto affollato di aerei che avevano dirottato a causa della minaccia di bomba a Las Palmas.
In ogni caso eravamo in attesa che dopo i controlli di sicurezza l'aeroporto di Las Palmas riaprisse alle operazioni cosa che avvenne alle 15 locali."
La hostess Dorothy Kelly riferì quello che era lo stato d’animo a bordo dell’aereo della PanAm:
"Dal momento che avevamo tenuto i passeggeri a bordo eravamo pronti a ripartire immediatamente ma dovemmo attendere oltre due ore perchè l'accesso alla pista era impedito dal B747 KLM che aveva sbarcato i passeggeri per effettuare il rifornimento di carburante.
La situazione a bordo a causa della stanchezza era molto difficile anche perchè non eravamo in grado di fornire adeguate informazioni. Eravamo, per così dire, notevolmente impegnati per mantenere calmi i passeggeri."
Intanto nella cabina di pilotaggio del B747 KLM, il comandante van Zanten era sempre più preoccupato per la possibilità di superamento dei limiti di servizio.
Fino a qualche anno prima il comandante di un volo era autorizzato ad estendere il servizio oltre i limiti prescritti qualora si fossero verificate circostanze impreviste ma a causa di alcune situazioni in cui la fatica accumulata aveva influito negativamente sulla sicurezza delle operazioni, tale discrezionalità era stata revocata.
Inoltre l'Autorità Aviatoria olandese prevedeva una rigida applicazione dei limiti di servizio anche a costo di sospendere il volo per effettuare l'intervallo minimo di riposo e un comandante che avesse oltrepassato tali limiti era suscettibile di provvedimenti disciplinari.
Se Las Palmas non fosse stato riaperto in tempo, van Zanten sarebbe stato costretto a far pernottare l'equipaggio a Tenerife con grossi problemi per la sistemazione in albergo dei passeggeri a causa della ridotta disponibilità di posti con un preavviso così breve.
Egli contattò in HF la compagnia KLM ad Amsterdam al fine di avere un accurato conteggio delle ore limite dal momento che una serie di complicazioni dovute a numerosi fattori intervenivano sul loro calcolo.
La risposta fu che il tempo limite per decollare risultava essere le 18.30 locali.
Poco dopo la Torre di Los Rodeos avvisava tutti gli aeromobili in attesa che erano riprese le operazioni a Las Palmas. Nonostante accurate ricerche non era stato trovato alcun ordigno esplosivo e si concluse che la seconda minaccia non era reale.
All'interno del terminal a Los Rodeos i passeggeri dei vari voli furono chiamati per l'imbarco. Tutti i passeggeri del volo KLM tornarono a bordo ad eccezione di Robina van Lanshot, una guida della Holland International Travel, che avendo esaurito il suo compito sul volo da Amsterdam ritenne di poter restare per la notte a Santa Cruz. Questa decisione la salvò.
Intanto il comandante van Zanten, sempre in ansia per il superamento dei limiti di impiego, temendo ritardi per il rifornimento carburante a Las Palmas a causa del traffico che vi si sarebbe concentrato, decise di anticipare l'operazione di rifornimento di carburante per la tratta di ritorno in Olanda.
Anche se questo poteva ritardare ulteriormente la partenza da Los Rodeos una volta giunti a Las Palmas avrebbero dovuto semplicemente sbarcare i passeggeri e ripartire per Amsterdam non avendo carico pagante per questa tratta. Questa decisione si rivelò cruciale per la sequenza degli eventi.
Poco tempo dopo i tre aeromobili parcheggiati vicino ai due Boeing 747, il B727, il B737 e il DC8 avviarono i motori e non potendo dirigersi verso l'estremità meridionale della pista a causa della presenza degli aeromobili di fronte al terminal, entrarono in pista dalla testata 12 (l'estremità a nord) a cui erano prossimi e rullarono in pista fino ad un raccordo che li riportava nella via di rullaggio parallela per andare a raggiungere la posizione di decollo.
Sebbene il tempo mostrasse segni di deterioramento con pioggia leggera frequente, la visibilità si manteneva ancora buona.
Poi fu il turno del B747 Pan Am e il comandante Grubbs annunciò per interfonico che Las Palmas aveva riaperto e che di li a poco sarebbero partiti.
La notizia fu salutata con un applauso dagli increduli passeggeri che finalmente vedevano nella prospettiva delle accoglienti cabine di una nave da crociera la fine di quelle 24 ore trascorse da quando avevano lasciato i loro letti nelle loro case in California.
Si imbarcarono sul volo anche due impiegati della Pan American che dovevano far ritorno a Las Palmas.
Quando il primo ufficiale del volo Pan Am, Bob Bragg, chiamò la Torre per l'avviamento dei motori e l'inizio del rullaggio il controllore di Ground (movimenti al suolo) rispose che non erano previsti ritardi ATC ma che l'aeromobile non avrebbe potuto usare la via di rullaggio intasata dagli aeromobili parcheggiati di fronte al terminal. L'unica possibilità era di entrare in pista dall'estremità a loro prossima (testata 12) e proseguire fino all'intersezione che li avrebbe riportati sul raccordo parallelo come avevano fatto i tre aeromobili che li avevano preceduti.
Questa possibilità era però impedita dall'aeromobile KLM che aveva iniziato in quel momento il rifornimento.
Il comandante Grubbs contenne a stento la sua frustrazione. Non avrebbe voluto atterrare a Los Rodeos e se il controllo ATC avesse accettato la sua richiesta di attesa in volo in questo momento sarebbero in avvicinamento finale a Las Palmas.
Quasi per dar sfogo alla frustrazione Bob Bragg chiamò il KLM: "How long will it take you to refuel?" (quanto vi ci vuole per rifornire)
"About 35 minutes" (circa 35 minuti) gli fu risposto abbastanza seccamente.
Bob Bragg e il tecnico di volo Warns scesero a terra per verificare se lo spazio disponibile fosse sufficiente a consentire il passaggio del Boeing ma rilevarono la impossibilità per una tale manovra.
D'altra parte l'aeroporto di Los Rodeos non era strutturato per ospitare aerei delle dimensioni del B747 né per accogliere una mole di traffico quale quella di quel giorno. Inoltre l'aeroporto aveva diverse carenze dal punto di vista della navigazione e dell'assistenza al volo oltre a quelle di carattere logistico per un numero così grande di passeggeri.
Riferisce Bob Bragg:
"Eravamo in contatto radio e dalle comunicazioni del KLM con il controllo traspariva la irritazione del comandante olandese. Anche noi eravamo irritati per tutti questi inconvenienti ed ansiosi di arrivare dopo aver trascorso tutta la notte in volo. Intanto il KLM aveva sbarcato i passeggeri per il rifornimento e noi fummo costretti ad attendere perchè accertammo che non c'era spazio sufficiente tra le estremità alari dei due aerei per permettere il nostro accesso in pista."
Braggs e Worns tornarono a bordo per confermare la notizia al comandante Grubbs. Non c'era altro da fare che aspettare i comodi dell'equipaggio KLM.
In effetti date le caratteristiche della diversione all'alternato che aveva riguardato un così gran numero di voli, data la estrema vicinanza di Las Palmas e la necessità di essere tutti pronti a partire non appena esso si fosse riaperto, per evitare penalizzazioni reciproche, quali quella che il Pan Am stava subendo da parte del KLM, era giustificabile una sorta di risentimento per il fatto che il comandante KLM avesse anticipato un'operazione di rifornimento che appariva superflua nel contesto generale.
Mentre l'equipaggio americano masticava amaro il tempo continuava a deteriorarsi. Continuava a piovere e le nubi molto basse che si vedevano prima sulle alture in distanza erano ormai sull'aeroporto e riducevano la visibilità che variava da 3000 metri a 1500 metri.
Quando finalmente il rifornimento dell'aeromobile olandese fu terminato e le autobotti si furono allontanate i motori furono avviati ma nel momento in cui l'equipaggio KLM chiamò la Torre sulla frequenza 118.7 Mhz, alle ore 16.26 locali, la nebbia a banchi aveva raggiunto l'aeroporto e aveva reso la pista non visibile dalla Torre. La visibilità era in alcuni tratti di circa 300 metri e fluttuava notevolmente.
L'aeromobile KLM fu comunque autorizzato a muovere e fu istruito a cambiare sulla frequenza 119.7 Mhz.
Le comunicazioni che seguirono tra l'equipaggio olandese e il controllore spagnolo ci dicono che l'aeromobile fu prima autorizzato ad entrare in pista per uscirne alla terza intersezione a sinistra ma poi fu autorizzato a proseguire restando in pista fino in fondo per poi virare di 180°.
Nel frattempo l'equipaggio Pan Am, prossimo all'ingresso in pista, aveva richiesto conferma di essere autorizzato ad entrare in pista per rullare in "contropista".
Erano consapevoli che il KLM stava rullando in pista verso la testata 30 e la visibilità era deteriorata al punto che dalla Torre il controllore di ground non vedeva più né la pista né i due aeromobili.
Alle 16.32 locali Bragg cambiò come istruito sulla frequenza 119.7 Mhz e chiese di nuovo conferma di poter proseguire in pista.
Il controllore rispose che potevano proseguire fino alla terza intersezione a sinistra e poi prenderla per dirigersi alla testata pista 30.
Ci fu uno scambio di battute all'interno dell'equipaggio Pan Am riguardo alla comunicazione del controllore: aveva detto la terza (third) o la prima (first) intersezione ? Mentre Bragg stava per chiedere conferma il controllore chiese al KLM quale fosse la loro attuale posizione. Dal B747 KLM venne risposto che avevano appena passato la intersezione con la via di rullaggio 4.
Rullando in pista dietro al KLM l'equipaggio americano cercava di raffigurarsi ciò che non riusciva a vedere nella fitta nebbia.
Bragg controllava su una piantina di aeroporto la disposizione dei raccordi e non gli era chiaro il perchè fossero stati istruiti a prendere l'intersezione 3 che era angolata di 135°, invece della 4, che era angolata di 45° rispetto alla loro direzione di movimento.
Bragg chiese conferma ripetutamente e il controllore ripetè inequivocabilmente che il raccordo era il terzo a sinistra.
Mentre rullavano lentamente furono completati i controlli interni per il rullaggio e fu effettuato un rapido ripasso della rotta di uscita.
Intanto l'equipaggio KLM chiese l'accensione delle luci di centro pista e il controllore rispose che erano fuori servizio e si accertò che avesse ricevuto il messaggio anche il Pan Am.
Entrambi gli equipaggi verificarono la visibilità minima per poter decollare senza luci di centro pista.
Ma l'equipaggio Pan Am era ancora alle prese con l'identificazione del raccordo su cui liberare la pista ed infine superarono quello che era il terzo raccordo e si accingevano a prendere il quarto.
Sul B747 KLM il comandante van Zanten manovrò per ruotare il grosso aeromobile di 180° e mentre il primo ufficiale Klass Meurs terminava i controlli predecollo si allineò e avanzò le manette dei motori.
A questo punto il primo ufficiale disse: "Wait a minute - we don't have an ATC clearance" (aspetta non abbiamo le istruzioni di uscita)
"No..I know that. Go ahead and ask." (no..lo so. Fattele dare)
Rispose il comandante riducendo il motore e fermandosi.
Il controllore dette l'istruzione della procedura di uscita strumentale ma non l'autorizzazione al decollo.
Mentre il primo ufficiale Meurs rileggeva l'istruzione il comandante avanzò di nuovo le manette dicendo "andiamo" e l'aereo cominciò a muoversi.
Il primo ufficiale sapeva di non avere l'autorizzazione al decollo e comunicò alla torre - Siamo in decollo - con una fraseologia che non diceva che erano effettivamente in movimento.
Il controllore di Torre interpretando che erano pronti al decollo rispose: "Ok…standby for takeoff…I will call you"
L'ascolto dell'inizio di questo scambio di comunicazioni tra Torre e KLM allarmò l'equipaggio PanAm e Bragg trasmise immediatamente coprendo in parte la risposta della Torre al KLM: "We are still taxiing down the runway!" (Stiamo ancora rullando in pista)
La risposta della Torre: "Roger,PanAm 1736, report the runway clear" (ricevuto PanAm, riportate pista libera)
Dal PanAm: "Ok…will report when we are clear." (Ok riporteremo quando avremo liberato)
La sovrapposizione delle trasmissioni fece perdere all'equipaggio KLM l'istruzione della Torre indirizzata a loro e dopo "Ok" udirono il fruscio della trasmissione simulatanea che coprì "...standby for takeoff…I will call you"
Le successive comunicazioni tra Torre e PanAm giunsero udibili nella cabina del KLM ma il comandante van Zanten e il primo ufficiale Meurs erano concentrati ormai nella sequenza di accelerazione per il decollo iniziato ormai da venti secondi. Solo il tecnico di volo Schreuder afferrò il possibile significato di quelle ultime comunicazioni.
"Did he not clear the runway then" (non ha liberato, allora?) disse rivolto ai piloti.
Van Zanten che aveva rivolto l'intera attenzione alla manovra di decollo non comprese. "What did you say?" (che hai detto?)
"Did he not clear the runway - the Pan American?" (non ha liberato - il Pan American?)
"Yes he did" (si che lo ha fatto) risposero entrambi i piloti con una notevole enfasi.
E il decollo continuò.
Contemporaneamente, avendo mancato l'intersezione 3, l'equipaggio americano che ignorava ciò che stava facendo l'altro aeromobile, si avvicinava al raccordo 4.
Grubbs si sentiva a disagio nell'occupare una pista con un altro aeromobile pronto al decollo senza visibilità reciproca e voleva togliersi di li al più presto.
"Let's get the hell right out of here" (andiamocene da qui) disse al suo equipaggio.
"Yeah…he's anxious, isn't he?" (certo…è ansioso,vero?)) annuì Bragg riferendosi al KLM.
"After he's held us up for all this time, now he's in a rush." (dopo che ci ha bloccato per tutto questo tempo, adesso ha fretta) commentò ironicamente Warns.
Alcuni secondi più tardi l'equipaggio PanAm vide le luci del KLM delinearsi nella nebbia, apparentemente immobili all'inizio, poi, man mano che divenivano più intense, evidenziarono il sopraggiungere veloce del B-747 olandese.
Grubbs e Bragg imprecarono e urlarono contemporaneamente mentre aprivano a battuta le manette dei quattro motori in un disperato tentativo di condurre rapidamente il loro B747 fuori della pista.
"Get off! Get off! Get off" (fuori,fuori,fuori) urlò Bragg che vedeva il muso dell'altro aereo ruotare verso l'assetto di decollo.
A bordo del KLM il primo ufficiale Meurs fissava il proprio anemometro per le chiamate di velocità: "V1" disse e nello stesso momento van Zanten avvistò il B747 PanAm che aveva appena accostato per uscire dalla sua traiettoria.
Probabilmente comprese che non c'era alcuna possibilità di fermarsi e istintivamente cercò di sollevare il muso del B747 nel disperato tentativo di passare sopra. La coda però entrò in contatto con la pista sollevando una pioggia di scintille metalliche ma il grosso aeromobile andò comunque in aria, anche se dopo circa un secondo di troppo.
E’ ancora Bob Bragg che racconta:
" La torre ci chiese se avevamo liberato la pista ma io risposi -negativo siamo ancora in pista riporteremo quando è libera- Intanto guardai nella nebbia verso l'inizio pista e vidi le luci del KLM oscillare e dissi - si sta muovendo - e immediatamente urlai al comandante - via, via - .
Egli avanzò le manette applicando tutto motore e virò a sinistra. Mentre uscivamo di pista guardai dal finestrino di destra e, incredibile, vidi la luce rossa rotante sotto la fusoliera del KLM che si avvicinava velocemente e istintivamente chiusi gli occhi.
Ci fu una vibrazione, senza scuotimenti significativi e con un rumore ovattato. Pensai ad un danno non rilevante."
"Ovviamente il risultato dell'impatto era stato disastroso. L'ala destra era in fiamme. Mi voltai a sinistra e vidi che il soffitto della prima classe era scomparso e la gente che si muoveva disordinatamente. Si vedeva dietro fino alla coda e l'aereo era avvolto dalle fiamme e scoperchiato come se un coltello gigantesco avesse tagliato la lamiera.
Pensai di spegnere i motori attraverso le leve sulla consolle centrale ma erano bloccate, allora cercai le leve di isolamento incendio sul pannello superiore e vidi che anch'esso era scomparso; mi guardai intorno e non vidi niente che assomigliasse alla pareti laterali della cabina.
Mentre il carrello anteriore passò al di sopra della fusoliera del PanAm, i carrelli principali la colpirono scoperchiandola mentre il motore esterno di destra asportava la gobba del B.747 PanAm dietro la cabina di pilotaggio.
In quell'attimo i due aerei divennero una fiammata e per alcuni secondi il KLM volò avvolto da quell'incendio andandosi a schiantare dopo qualche centinaio di metri sulla pista. Poco dopo, prima che si aprisse una sola porta, i serbatoi di carburante esplosero avvolgendo completamente l'aereo in un gigantesco rogo.
Sul PanAm l'impatto con l'incendio, il fumo e le esplosioni crearono terrore e confusione.
Per un attimo Bob Bragg cercò le maniglie di spegnimento incendio motore sul pannello superiore di cabina e constatò che non c'era più nemmeno il soffitto. Un attimo dopo l'intero pavimento del ponte superiore crollò verso il basso precipitando l'equipaggio, ancora incolume, e i passeggeri che si trovavano nella parte posteriore del ponte superiore, traumatizzati o deceduti nell'impatto, nella sottostante zona di Prima Classe. Insieme ai passeggeri di questa zona l'equipaggiò trovò scampo attraverso un foro creatosi nella parte sinistra della fusoliera.
Molti di coloro che sedevano sul lato destro dell'aeromobile morirono nell'impatto. Quelli che sedevano sul lato sinistro e che erano stati risparmiati dall'urto precipitarono verso la parte destra a causa del crollo del pavimento e furono avvolti dalle fiamme che si sviluppavano rapidamente.
Nonostante un incendio sull'ala di sinistra, ancora integra e con i motori che ancora giravano per inerzia, alcuni passeggeri uscirono dalla porta sull'ala e da questa saltarono al suolo riportando varie lesioni. Altri saltarono da una delle porte posteriori di sinistra. In un minuto i superstiti lasciarono l'aeromobile che aveva l'ala destra e la fusoliera completamente avvolte dalle fiamme.
Dorothy Kelly: "Tutto avvenne come in un film al rallentatore, ad un tratto niente sembrò più come un istante prima e tutto intorno erano fiamme e fumo. Non riconoscevo più niente tranne gente che si agitava.".
Dorothy Kelly si ritrovò in fondo al compartimento cargo ma riuscì a tornare nella cabina in fiamme.
"Mi sembrò di dover saltare dal secondo piano di una casa, avevo perso le scarpe e sapevo che potevo andare incontro a gravi conseguenze. Pensai che ero sopravvissuta a quell'inferno per rischiare di morire cadendo da quell'altezza."
Dorothy Kelly saltò a terra fratturandosi un braccio e la testa.
Ma riuscì ad allontanarsi dall'aerero in fiamme e diede un grosso contributo a salvare alcuni passeggeri anziani e lo stesso comandante.
Fece raggruppare i superstiti lontano dall'aerero.
"C'era gente sparsa dovunque, molti feriti, altri in stato confusionale. Ricordo un uomo che aveva tutti i vestiti bruciati e cercava di tornare verso l'aereo in uno stato di profondo shock lo raggiunsi e lo spinsi di lato facendolo allontanare. Ricordo le urla che venivano dal relitto in fiamme rendendomi conto dell'impossibilità per loro di venir fuori da quell'inferno senza un aiuto che eravamo nell'impossibilità di dare."
A causa della nebbia i controllori in Torre non videro la collisione tra i due aerei, udirono una serie di esplosioni senza poter localizzare la loro provenienza o saperne la causa.
Immediatamente i controllori diedero l'allarme per l'intervento dei pompieri al fine di consentirne l'intervento appena avessero determinato la posizione dell'incendio. La prima segnalazione della posizione fu data ai pompieri da un impiegato di scalo che indicò l'incendio alla sinistra del piazzale di parcheggio. Con questa indicazione piuttosto vaga i mezzi antincendio si diressero con la difficoltà dovuta alla presenza dei numerosi aerei pacheggiati verso il punto in cui stava bruciando il KLM. Poco dopo i pompieri videro il bagliore dell'incendio e ne sentirono il calore. Solamente il timone emergeva dal mare di fuoco.
Mentre tentavano di aggredire le fiamme la nebbia si diradò per un attimo e videro il bagliore dell'incendio del PanAm; credendo che fosse un troncone dello stesso aereo, si diressero su quello dal momento che le dimensioni del primo incendio rendevano praticamente impossibile qualsiasi tentativo di salvataggio.
Come risultato riuscirono ad evitare che anche l'ala sinistra del PanAm fosse avvolta dalle fiamme ed evitarono che prendessero fuoco altre 20 tonnellate di carburante. L'incendio del KLM fu completamente estinto solo il mattino seguente.
A causa della nebbia i controllori di Torre ignorarono per diverso tempo dove era avvenuto l'incidente e se riguardasse uno o due aeromobili. Le cinque ambulanze disponibili in aeroporto raggiunsero il luogo dell'impatto seguendo i mezzi antincendio; altre ambulanze furono fatte venire dalla città di Santa Cruz e tutti i superstiti furono ricoverati negli ospedali della città.
Quando fu possibile fare il bilancio della catastrofe risultò che tutti i 234 passeggeri e i 14 membri d'equipaggio del KLM erano periti nel violento incendio seguito all'impatto. Tra i passeggeri del PanAm ci furono 326 deceduti a causa dell'urto iniziale, del fumo e del fuoco. Inclusi tra costoro 9 assistenti di volo. Dei 70 superstiti del PanAm, 9 passeggeri non sopravvissero alle ferite e alle ustioni e il totale delle vittime fu di 583 persone.
L'equipaggio di condotta del PanAm e i due impiegati della compagnia che salirono a bordo a Los Rodeos e che sedevano negli strapuntini di cabina si salvarono perchè la cabina di pilotaggio si trovò un paio di metri oltre la traiettoria del motore numero 4 (esterno destro) del B747 olandese.
A causa delle dimensioni del disastro l'identificazione delle vittime fu svolta da medici patologi spagnoli, olandesi e statunitensi che lavorarono in gruppo per un compito arduo e a volte impossibile. Lo stato dei corpi non permise di effettuare le autopsie dell'equipaggio di condotta del B747 KLM.
Le mute evidenze della collisione di Los Rodeos furono accumulate in un hangar dell'aeroporto dove casse di legno scuro, allineate sui 2500 metri quadri del pavimento, man mano che i patologi completavano il loro lavoro, furono la testimonianza del più grave incidente della storia dell'aviazione.
Decine di investigatori di incidenti aviatori, dagli Stati Uniti, dall'Olanda e dalla Spagna e rappresentanti delle due compagnie PanAm e KLM raggiunsero Los Rodeos per determinare la causa probabile del disastro.
Secondo le regole dell'ICAO l'investigazione fu condotta dagli Spagnoli con la partecipazione di rappresentanti degli Stati Uniti e dell'Olanda.
Si creò immediatamente una frattura negli atteggiamenti dei membri della commissione di inchiesta.
Paul Roitsch, uno dei comandanti più anziani della Pan Am, fece parte della commissione di inchiesta e raggiunse Tenerife il giorno dopo l'incidente.
Il primo passo fu quello di ascoltare la registrazione delle comunicazioni tra il controllore di torre e i due aeromobili.
Roitsch: "Gli olandesi cercavano, secondo la mia opinione, di focalizzare l'attenzione su elementi che scagionavano i loro connazionali e attribuivano la responsabilità al controllore di torre e in parte all'equipaggio Pan Am."
La posta era alta. Era in gioco la reputazione della compagnia e di uno dei suoi comandanti più famosi. Jacob van Zanten aveva dato il volto ad una riuscita campagna pubblicitaria della compagnia.
Roitsch: "Il comandante van Zanten era pilota di grande prestigio nella KLM, era istruttore anziano ed aveva fama di pilota esperto. Venni a conoscenza che all'indomani dell'incidente i rappresentanti ufficiali della KLM designarono inizialmente van Zanten per l'incarico di rappresentare la compagnia alla commissione di inchiesta scoprendo, purtroppo, che egli era il comandante coinvolto e perito nell'incidente."
Gli investigatori presero visione della fisionomia dell'aeroporto.
Situato su un altipiano a circa 600 metri sul livello del mare e circondato da rilievi collinosi era interessato da nubi basse con una certa frequenza.
Aveva una sola pista di 3400 metri di lunghezza larga 45 orientata da nord ovest a sud est (testate 12 e 30). L'aerostazione era sul lato nord orientale della pista con un'area di parcheggio antistante collegata alle due testate da una via di rullaggio parallela alla pista. Adiacenti alle due testate c'erano due aree che potevano accogliere diversi aerei contemporaneamente.
C'erano quattro raccordi che univano la pista con il raccordo parallelo.
Tre erano i principali interrogativi che si posero gli investigatori.
-Perchè Jacob van Zanten, un esperto e rispettato comandante di una compagnia come la KLM con un eccellente record di sicurezza cominciò il decollo non autorizzato?
-Perchè l'aereo PanAm fu istruito a prendere il terzo raccordo angolato di 135° invece del quarto angolato in modo più conveniente al percorso del B747? E per quanto insolita tale istruzione perchè non fu seguita da Grubbs? Se il velivolo PanAm avesse effettuato la virata sul terzo raccordo avrebbe probabilmente liberato la pista prima che sopragiungesse in quel punto il B747 in corsa di decollo.
-Perchè l'equipaggio dell'aereo KLM non udì o non comprese il significato delle comunicazioni tra l'equipaggio PanAm e il controllore di Torre riguardo al riporto di pista ancora occupata?
Iniziando l'inchiesta sul luogo del disastro gli investigatori rilevarono che i resti ancora fumanti del B747 KLM giacevano a 1835 metri di distanza dall'inizio della pista 30, dove aveva iniziato la corsa di decollo. Mentre ciò che rimaneva del B747 PanAm (mezza ala sinistra intatta e il resto dell'aereo collassato e bruciato) era 450 metri più vicini all'inizio pista. Infatti il B747 KLM aveva continuato in aria per 150 metri dopo l'impatto ed era ricaduto sulla pista strisciando come una palla di fuoco per altri 300 metri.
Al momento dell'impatto il velivolo PanAm era angolato di 45° con la pista a causa del disperato tentativo di Grubbs di portarsi fuori della traiettoria dell'altro B747. Quest'ultimo, all'impatto, aveva già percorso 80 metri in aria dopo aver strisciato la coda per circa 20 metri.
Sebbene il carrello anteriore del velivolo KLM passasse sopra l'altro velivolo i carrelli principali colpirono il motore n. 3 e la fusoliera del PanAm. Uno dei carrelli si distaccò nell'urto ma gli altri carrelli e la parte inferiore posteriore della fusoliera del KLM asportarono la parte superiore della fusoliera del B747 americano mentre i due aeromobili esplodevano in fiamme e l'ala sinistra del KLM troncava il timone del PanAm.
Non c'erano evidenze di avarie nei due aeromobili prima dell'impatto e c'erano buone ragioni per sospettare che l'incidente fosse il risultato di incomprensioni a causa di comunicazioni inadeguate. Pertanto la chiave per scoprire le cause sarebbe stata fornita dall'analisi dei Cockpit Voice Recorders dei due aeromobili e della registrazione delle trasmissioni con il controllo dell'aeroporto.
Fortunatamente i CVR dei due aerei furono trovati in condizioni tali da fornire una soddisfacente lettura dei nastri. Queste registrazioni sincronizzate con la registrazione delle comunicazioni del controllo di Los Rodeos consentirono di ricostruire gli eventi dall'avviamento dei motori all'istante dell'impatto.
Da un'accurata analisi di tutte le comunicazioni fu evidente che il comandante van Zanten, appena sentita la autorizzazione del controllo, ritenne che fossero autorizzati anche al decollo perchè aveva una forte aspettativa in tal senso.
I fattori fondamentali per lo sviluppo finale dell'evento furono che il B747 KLM:
-decollo senza autorizzazione,
-non fu ricevuta l'istruzione "standby for takeoff" (attendete per il decollo)
-non fu interrotto il decollo quando dalle comunicazioni emerse che la pista era ancora occupata.
Ma perchè un comandante della esperienza e capacità tecnica come van Zanten, il cui comportamento durante la soste a Los Rodeos apparve normale, avrebbe commesso poco dopo tali errori, nonostante ripetuti avvisi a lui diretti?
Numerosi fattori contribuirono a questa situazione:
-un aumento della tensione dovuto all'imperativo di decollare entro i limiti di tempo stabiliti. Sebbene quanto comunicato dalla KLM di Amsterdam fosse sufficientemente rassicurante, van Zanten e il suo equipaggio si sentivano impegnati a lasciare Los Rodeos al più presto per non rischiare il disagio e le spese di un pernottamento per equipaggio e passeggeri.
Il deterioramento delle condizioni meteo e la contemporanea avaria delle luci di centro pista erano una ulteriore spinta ad accelerare le operazioni di decollo per rispettare i minimi di visibilità con inefficienza delle luci.
Un eventuale attesa di miglioramento della visibilità avrebbe potuto intaccare i limiti di tempo di servizio.
Questo stato d'ansia fu manifesto anche all'equipaggio PanAm, come si evince dai commenti dello stesso equipaggio durante l'ultima fase del rullaggio prima che avvistassero le luci dal KLM.
-Sebbene il comandante van Zanten avesse volato per molti anni sulle rotte europee e internazionali della KLM negli ultimi dieci anni aveva svolto prevalentemente attività istruzionale e di management perdendo la necessaria quotidiana familiarità con le operazioni di volo e con la pratica reale delle procedure.
Allo stesso tempo la sua esperienza e il suo ruolo nella compagnia KLM rendevano i due membri d'equipaggio riluttanti a discutere le sue decisioni. Inoltre il primo ufficiale Meurs era appena transitato sul B747 e van Zanten era il pilota di controllo che lo aveva abilitato, il che rendeva ancora più circospetto l'atteggiamento di Meurs nei confronti di van Zanten.
Nel riascoltare le registrazionidelle comunicazioni, Paul Roitsch udì qualcosa che attirò la sua attenzione.
"Ci fu un momento in cui non si capiva che cosa stesse dicendo il primo ufficiale KLM. Era evidente che era sotto stress, la voce tremava ed era cambiato il timbro, non parlava con chiarezza. Ci fu una sorta di cambiamento nel tono delle risposte del primo ufficiale KLM che denotavano esservi uno stato di tensione all'interno della cabina.
Credo che la sua voce cambiò perchè sentiva che qualcosa non andava.
Si avvertiva uno stato di frustrazione nel suo tono di voce che indicava che l'atmosfera in cabina di pilotaggio non era quella giusta."
Ma fu il riascolto della registrazione del Cockpit Voice Recorder dei due aeromobili che successivamente fornì le risposte a questi misteri.
Appena il Jumbo KLM raggiunse l'inizio pista e si allineò per il decollo il comandante avanzò le manette dei motori.
"A questo punto il primo ufficiale disse: "aspetta non abbiamo le istruzioni di uscita."
"ah… lo so" "Fattele dare" rispose il comandante riducendo il motore e fermandosi.
Il controllore dette l'istruzione della procedura di uscita strumentale ma non l'autorizzazione al decollo.
"Mentre il primo ufficiale rileggeva l'istruzione il comandante avanzò di nuovo le manette dicendo "andiamo" e l'aereo cominciò a muoversi.
"Il primo ufficiale sapeva di non avere l'autorizzazione al decollo e comunicò alla torre - Siamo in decollo - con una fraseologia che non chiariva che erano effettivamente in movimento. La comunicazione denotava dal tono un conflitto interno tra la consapevolezza di non avere formalmente via libera (però credeva che il Pan Am non fosse in pista), la necessità di contrastare il comportamento del comandante che sembrava ignorare o trascurare la mancanza dell'autorizzazione e il voler dare il suo contributo a favorire una partenza a lungo attesa, comunque a non voler essere ostacolo al sospirato via.
Mentre il KLM accelerava il tecnico di volo udì la comunicazione del PanAm che avrebbe avvisato appena fuori dalla pista e disse "Ma non ha liberato ancora?" con tono interrogativo.
La risposta del comandante e, stranamente, quella del primo ufficiale, furono con una certa enfasi "Si-Si".
Allora videro la sagoma dell'altro Jumbo attraverso la nebbia e il comandante tentò disperatamente di decollare anticipando la rotazione ma la manovra non avrebbe avuto e non ebbe alcuna possibilità di successo.
Il resto è storia."
-In effetti il controllore di Torre aveva chiesto al KLM se erano pronti a copiare la autorizzazione di uscita (di aerovia) già nelle prime fasi del loro rullaggio ma Meurs aveva rimandato in quanto ancora impegnato nei controlli predecollo.
Quando, effettuata la virata di 180°, il comandante avanzò le manette dei motori, la battuta di Meurs "wait…we don't have an (ATC) airways clearance" (aspetta non abbiamo l'autorizzazione d'aerovia), potrebbeaver causato in van Zanten l'equivoco che l'autorizzazione al decollo, invece, ci fosse.
La successiva trasmissione di Meurs "KLM 4805 is now ready for takeoff and we are waiting for our ATC clearance" (KLM 4805 è adesso pronto al decollo e siamo in attesa della nostra autorizzazione ATC), sebbene ambigua, era in effetti una richiesta di entrambe le autorizzazioni.
Ciò potrebbe spiegare come il comandante van Zanten interpretò la comunicazione successiva della Torre in termini di autorizzazione anche al decollo e rilasciasse i freni dando motore. Se Meurs in questo istante si rese conto dell'errore del comandante non fece nulla per richiamarne l'attenzione.
Nel frattempo il controllore di Torre riteneva dalla comunicazioni del KLM che esso fosse fermo in pista in attesa dell'autorizzazione al decollo.
Il controllore ritenne conferma in tal senso anche il messaggio di Meurs dopo la rilettura della autorizzazione, quando l'aereo aveva iniziato a muoversi da 6 secondi: "…we are now at takeoff" come se l'aereo fosse fermo "at takeoff position" (nella posizione di inizio corsa di decollo). E ad essa rispose "Ok…standby for takeoff…I will call you".
Dal momento che avrebbe potuto essere l'ultima possibilità di impedire il disastro è tragica la coincidenza che il messaggio allarmato di Bob Bragg dal PanAm: "We are still taxing down the runway" si sovrapponesse a quest'ultima comunicazione della Torre, risultando nella cabina del KLM come un: "Ok…." seguito dal classico fischio di trasmissioni simultanee.
Il breve scambio che seguì tra PanAm e Torre riguardante la chiamata di pista libera fu registrato dal CVR del KLM ma non dalle orecchie dei due piloti, concentrati nel decollo nella nebbia. Mentre quelle parole arrivarono alle orecchie del tecnico di volo Schreuder che incerto di quanto aveva sentito pose per ben due volte l'ultimo interrogativo utile a evitare il disastro: "Did he not clear the runway?"
Quale fu la ragione per cui i due piloti risposero enfaticamente che la pista era libera resta ipotesi speculativa.
La commissione spagnola concluse attribuendo la causa al comportamento del comandante KLM che era decollato senza autorizzazione.
La commissione olandese lo assolse dicendo che c'era stata una incomprensione a causa del linguaggio usato dal controllore.
Paul Roitsch ritenne che la personalità di van Zanten fu determinante per l'incidente.
"Era un uomo difficile da contraddire, specialmente da parte di un membro d'equipaggio giovane e di relativa esperienza come il Primo Ufficiale su questo volo. Egli ebbe il coraggio di fermare una prima volta il comandante quando stava per dar motore entrando in pista ma non osò farlo successivamente quando aveva la consapevolezza di non aver ricevuto l'autorizzazione al decollo."
Tenerife avvenne perchè un giovane copilota non osò contraddire il comandante e perchè il tecnico di volo non osò intervenire sui motori per arrestare la corsa di decollo?
Di fatto la loro mancanza di attenzione alle comunicazioni tra Torre e PanAm, mentre erano in rullaggio, non fece loro realizzare quel quadro mentale idoneo a raffigurare le dinamiche dei due aeromobili sulla superficie aeroportuale e fondamentale per evitare l'incidente.
Fu stabilito che contribuì all'incidente il fatto che il PanAm non lasciò la pista sul raccordo 3 come istruito. Un analisi accurata dei movimenti del B-747 PanAm accertò che se non avesse percorso i 150 metri fino quasi al raccordo 4 non ci sarebbe stata la collisione.
Va detto che l'equipaggio PanAm ebbe difficoltà a comprendere le istruzioni del controllore a causa della lingua (confusione tra 1 e 3, "first" e "third"), a causa della scarsa visibilità che non consentiva di vedere bene i raccordi sui quali erano assenti indicazioni specifiche per la loro identificazione. Bragg aveva solo una piccola cartina dell'aeroporto e l'effettuazione dei controlli predecollo poteva aver fatto deviare momentaneamente l'attenzione dalla visualizzazione dell'esterno.
Il fatto non trascurabile che il terzo raccordo fosse angolato di 135°, riportando l'aereo verso l'aerostazione mentre il quarto era angolato di 45°, una conformazione naturale per andare verso la pista di decollo influenzarono significativamente la decisione di Grubbs.
L'equipaggio del PanAm ritenne che il controllore avesse detto il terzo escludendo quello che appariva impossibile o non agevole utilizzare.
Essi non pensavano che fosse loro richiesta una tal manovra e sebbene fossero stati molto accurati nell'accertare e confermare le varie istruzioni all'inizio del rullaggio in pista, non lo furono altrettanto successivamente, ritenendo, cioè dando per scontato, che il raccordo indicato dalla Torre fosse l'ultimo a 45°, fisicamente il quarto a sinistra.
Una considerazione finale riguardò le decisioni e le comunicazioni del controllore. Queste evidenziarono difetti di pronuncia fonte di incomprensioni con entrambi gli equipaggi. La mancanza di un uso della terminologia radiotelefonica standard fu causa di ulteriori difficoltà di comprensione.
La decisione di consentire l'ingresso in pista a due aeromobili non in vista tra di loro e in condizioni di mancanza di visibilità dalla Torre avrebbe dovuto essere immediatamente considerata pericolosa ed evitata ma, avendo il controllore deciso in tal senso, avrebbe dovuto essere rispettata con estremo rigore la fraseologia standard tramite istruzioni e chiare ed inequivocabili conferme.
A fronte di tutto questo va detto che il controllore era in servizio dalla mattina e che era sotto la pressione di un carico di lavoro del tutto inusuale a causa del numero di aerei dirottati a Los Rodeos.
Egli aveva poca esperienza di gestione dei movimenti al suolo di aerei come i B747 e per questa ragione ritenne di istruire il PanAm al raccordo n.3 ignorando i problemi di manovrabilità conseguenti.
Di fatto, e dovrebbe essere noto ai piloti di B747, i test di rullaggio dimostrarono che la capacità di manovra del B747 è tale da consentire una virata di 135° su un raccordo di quella larghezza.
Alla fine l'investigazione determinò che l'incidente, pur in presenza delle carenze di comunicazione radio e delle conseguenti incomprensioni, fu dovuto ad una sfavorevole coincidenza di una serie di circostanze che da sole apparivano relativamente insignificanti e che l'assenza di una sola di queste circostanze avrebbe probabilmente evitato il disastro.
Ed appare una dinamica quasi predestinata il fatto che queste circostanze, che si incontrano quasi tutti i giorni nelle operazioni, abbiano coinciso in quel luogo e a quell'ora per portare a così tremende conseguenze.
Questo evento è soprattutto una tragica lezione riguardante il pericolo di affidarsi esclusivamente alle comunicazioni radio per regolare con sicurezza il traffico aereo. I fatti narrati dimostrano che ciò che viene trasmesso per radio può essere interpretato in modi diversi da ciò che si intende a causa di terminologia ambigua o di omissione di parole o frasi. Essi dimostrano senza alcun dubbio che la trasmissione verbale di istruzioni o informazioni essenziali attraverso un singolo e vulnerabile contatto radio, costituisce sempre un grosso potenziale pericolo.
Il messaggio di prevenzione che ancora emerge da questa analisi è la necessità di migliorare la comunicazione tra controllori e piloti.
Le raccomandazioni immediate che scaturirono furono:
-l'uso di una terminologia concisa e non ambigua
-evitare l'espressione "decollo" nelle autorizzazioni ATC (di rotta)
-lasciare intervalli adeguati tra un autorizzazione ATC e l'autorizzazione al decollo
Altre raccomandazioni a lungo termine furono prodotte al fine di introdurre dei meccanismi fail-safe (tolleranti l'errore senza compromettere la sicurezza) riguardo alle comunicazioni radio ma oltre vent'anni dopo questo tragico incidente l'elemento più importante di prevenzione resta ancora una disciplina radiotelefonica perfetta da parte di piloti e controllori.
Un senso di recriminazione senza fine pervase tutti coloro che in un modo o nell'altro furono coinvolti dal tragico evento di Tenerife.
Ci furono tanti "se" riguardanti tante piccole coincidenze che resero inevitabile l'incidente.
- Se non ci fosse stato l'attentato terroristico a Las Palmas.
- Se al PanAm fosse stato concesso di attendere invece che costringerlo a dirottare a Los Rodeos.
- Se l'equipaggio KLM non avesse deciso di fare rifornimento a Los Rodeos.
- Se il PanAm non avesse dovuto attendere il movimento del KLM.
- Se la visibilità non fosse diminuita.
- Se il PanAm non avesse mancato il raccordo n.3.
- Se il PanAm non avesse trasmesso in quel momento in cui temeva che il KLM decollasse.
- Se il comandante del KLM avesse prestato ascolto al dubbio del suo tecnico di volo.
Ognuno di questi elementi avrebbe potuto alterare il corso degli avvenimenti se non fosse accaduto con le modalità con cui si verificò. Ma non è possibile cambiare quanto è accaduto come non è possibile riavere coloro che vennero a mancare per questi fatti.
Ciò che si può sperare è che chi è coinvolto nell'aviazione comprenda dalle dimensioni del disastro di Tenerife che il volo abbonda di infinite possibilità che "piccole" cose non vadano per il verso giusto.
Pertanto, al fine di essere in sicurezza, l'aviazione richiede ai suoi professionisti
di esercitare una continua e irremovibile vigilanza e che tutti coloro che hanno tale responsabilità non diano mai niente per scontato.
"There he is...look at him!" he cried out. "Goddamn...that son-of-a-bitch is coming"
Il testo in inglese con i disegni che aiutano a comprendere la dinamica dell'incidente.Trascrizione delle trasmissioni e dei Cockpit Voice Recorder