Autunno 1999

L'investigazione della Commissione della DGAC sul disastro di Verona raccontata da uno dei membri, il Comandante Arturo Radini

Il giorno 13 dicembre 1985 un velivolo Antonov AN-24 della compagnia aerea rumena Romavia, marche YR-AMR in servizio da Verona Villafranca a Timisoara – Bucarest precipitava al suolo 47 secondi dopo il decollo impattando il terreno 1 Km. circa al traverso della testata pista 05 e causando la morte dei 41 passeggeri e degli 8 membri dell’equipaggio.

Il volo era operato per conto della Compagnia Banat Air, con sede a Timisoara, che era stata autorizzata al collegamento quadrisettimanale da Bucarest - Timisoara a Verona e viceversa, nominativi BAT 165 e BAT 166, con velivolo Bac 1-11. Frequenti erano le richieste da parte della Banat Air di operare utilizzando altri tipi di velivoli di varie Compagnie.

L’inchiesta che ne scaturì, per le difficoltà oggettive dell’indagine, le condizioni nelle quali si vennero a trovare i membri della Commissione e l’esito che ne seguì e che tuttora si protrae, meritano alcune considerazioni e riflessioni su come, in Italia, sia spesso difficile investigare incidenti, anche gravissimi, ed il cui impatto esula da un contesto puramente nazionale per assumerne uno sovranazionale, come previsto dall’Annesso 13 ICAO, al quale l’Italia formalmente aderisce.

Tali considerazioni sono particolarmente significative riguardo al recente decreto istitutivo dell’Agenzia per la Sicurezza del Volo e alla capacità che tale Ente potrà esprimere in campo investigativo.

Ecco una breve storia dell’indagine.

L’incidente era avvenuto alle 19.55 L.T. in condizioni meteorologiche caratterizzate da precipitazione nevosa e foschia, con copertura totale a 500 ft, temperatura 0°C.

La notizia della tragedia fu trasmessa immediatamente dalla D.C.A. (Direzione Circoscrizione Aeroportuale) di Verona all’ufficio Sicurezza Volo dell’allora Civilavia (atttualmente ENAC) e, poco dopo, riportata da tutte le reti televisive nazionali.

Civilavia provvide ad istituire immediatamente una commissione di inchiesta, nella quale fui inserito, e che giunse sul posto il giorno successivo (in tutto il Nord Italia nevicava da ore, con grandi difficoltà nelle comunicazioni, non solo aeree). Fu subito manifestata la volontà e la necessità di recarsi sul luogo dell’incidente, ma fummo informati che tutta la zona era stata circoscritta ed il relitto posto sotto sequestro dalla magistratura, per cui non ci era consentito iniziare il nostro lavoro, se non dopo che fosse giunto anche il Collegio di periti nominato dal magistrato. E tutto ciò, nonostante sottolineassimo l’importanza di iniziare il più rapidamente i rilievi e, soprattutto, individuare e recuperare i registratori di volo, Cockpit Voice Recorder (CVR) e Flight Data Recorder (FDR).

Nell’attesa dei periti, iniziammo l’analisi dei dati che avevamo richiesto, e che iniziavano a pervenire, relativi all’aeromobile, all’equipaggio, alle procedure e, in particolare, alle caratteristiche dei registratori di volo ed alle modalità di decodifica

Apprendemmo così, dopo averne richiesto più volte conferma, che quell’aeromobile non era dotato di CVR.

Contemporaneamente iniziammo le interviste ai testimoni ed a tutti coloro che avevano avuto a che fare con l’aeromobile e con l’equipaggio durante il periodo di transito e richiedemmo i dati che potevano fornirci il Controllo del Traffico Aereo e l’Ufficio Meteorologico.

Al termine della giornata avevamo acquisito le seguenti informazioni, ulteriormente confermate ed approfondite nel prosieguo dell’indagine, informazioni che elenco in modo sintetico e schematico, per facilità di lettura:

• l’AN-24 non era dotato di CVR;
• il volo precedente (Timisoara – Verona) era stato della durata di circa 3 ore e si era svolto ad una quota alla quale la temperatura esterna era notevolmente inferiore allo zero termico;
• l’aeromobile era atterrato a Verona alle 18.43 locali (L.T.) con una rimanenza di carburante a bordo di circa 2500 Kg;
• il bollettino meteorologico al momento dell’atterraggio riportava: vento da 320°/04 nodi, visibilità generale 900 mt., RVR 2000 mt., precipitazione nevosa debole continua, copertura totale a 200 ft., temperatura 0°, punto di rugiada 0°, QNH 1011;
• l’aeromobile veniva parcheggiato nella piazzola B6;
• il carburante rifornito era di 2015 Kg.( risultante dalla bolletta del rifornitore);
• il carburante totale a bordo risultava quindi essere di circa 4500 Kg;
• l’autobotte usata per il rifornimento aveva operato durante tutto l’arco della giornata, stazionando in un parcheggio all’aperto
• la temperatura del carburante rifornito era di 0°C;
• durante tutto il tempo di transito la precipitazione nevosa è stata continua, con temperatura esterna di 0°C, Le stesse condizioni perduravano al momento dell’impatto;
• la Società di gestione aeroportuale aveva fornito al Comandante il folder meteorologico, contenente una previsione di precipitazione nevose nelle successive 6 ore con TAF (previsioni d'aeroporto) di validità 16/01 UTC (17.00 – 0200 L.T.), l’avviso meteo di aeroporto in lingua italiana e una previsione di formazione di ghiaccio, emessa alle 16.00 UTC (17.00 L.T.), valida per le FIR italiane dalle ore 16.00 UTC (17.00L.T.) alle 01.00 UTC (02.00 L.T. del 14 dicembre 1995);
• il Comandante aveva rifiutato di effettuare il trattamento de-icing, anti-icing;
• il Comandante aveva omesso di consegnare il piano di carico all’agente di rampa
• dal piano di carico consegnato all’arrivo e relativo al decollo da Timisoara, considerata la rimanenza di carburante a bordo, il carburante rifornito, il numero di passeggeri e di bagagli imbarcati, il peso al decollo dell’aeromobile risultava essere di circa 2000 Kg. superiore al MTOW (peso massimo al decollo - poco meno del 10%) ;
• il Comandante chiedeva l’autorizzazione alla messa in moto alle 19.26 L.T. ottenendola alle 19.30 L.T. ;
• il velivolo era autorizzato al rullaggio per la posizione attesa CAT II pista 23 alle 19.34 L.T.;
• il velivolo restava in quella posizione per circa 12 minuti a causa dell’ intenso traffico;
• il velivolo Air France che lo precedeva in sequenza di decollo richiedeva alla TWR di rientrare al parcheggio per effettuare una nuova procedura di sghiacciamento, essendo trascorsi oltre 8 minuti (hold-over time in quelle condizioni) dal precedente trattamento;
• il velivolo era autorizzato al punto attesa 23 alle 19.46 L.T., dove restava per altri 6 minuti, prima di essere autorizzato ad entrare in pista per il decollo;
• il bollettino in vigore al momento del decollo era: vento 290°/02, visibilità generale 1300 mt. RVR 2000mt., foschia, precipitazione nevosa in atto, copertura totale a 500 ft.( OVC 005 ), temperatura 0°, temperatura di rugiada meno 0°, QNH 1010;
• il decollo avveniva alle 19.54 L.T., secondo la registrazione della Torre;
• dal momento dell’autorizzazione il volo BAT 166 non rispondeva più alle chiamate della TWR (torre) e dell’APP (controllo d'avvicinamento) sia sulla frequenza di esercizio, che su quella di guardia.

L’incontro con il collegio peritale ci fu confermato essere alle 11 del giorno successivo. Il presidente della Commissione, sig. Li Vigni ed io ci recammo in precedenza a visitare le salme raccolte in un locale dell’aeroporto militare, dove erano al lavoro alcuni medici legali impegnati nell’opera di ricomposizione e di supporto ai parenti nel riconoscimento delle vittime. I corpi, oltre ad avere i segni dell’esposizione alle fiamme prima del recupero, avevano un livello di integrità e ferite politraumatiche (causa della morte) tipiche di un impatto a bassa velocità, come ci fu poi confermato dal personale medico.

Nel primo pomeriggio giunsero i periti della magistratura e, alla presenza del sostituto procuratore della Repubblica, si svolse una riunione nella quale si stabilì una linea guida nello svolgimento dei reciproci compiti e, in quella sede, ricevemmo dal procuratore stesso rassicurazioni sulla reciproca collaborazione nelle indagini.

Verso le ore 14.30 raggiungemmo il luogo dell’ incidente, quasi 48 ore dopo che era avvenuto.

Il relitto, sul quale erano evidenti i segni dell’incendio, era concentrato in un’area circoscritta (circa 45 metri), circondata da un frutteto, ed i rami di alcuni alberi erano danneggiati (ma solo nei rami laterali) in modo tale da indicare una traiettoria con una accentuata inclinazione verso destra e ripida (fra la cima dell’albero più esterno ed il centro della fusoliera la distanza era di circa 30 metri). L’ala destra, infatti, aveva toccato per prima il terreno, distaccandosi nell’impatto dalla fusoliera (all’inizio della strisciata vi erano i frammenti della luce di posizione del tip alare destro e, subito dopo, l’alettone destro) ; la fusoliera era in un troncone pressochè unico, anche se molto danneggiato, oltre che dall’ impatto e dal fuoco, dall’intervento dei vigili del fuoco per recuperare i corpi; il troncone di coda, distaccatosi nell’urto dalla fusoliera, era poco distante dalla parte posteriore della stessa ed oltre il punto di primo impatto, con lo stabilizzatore destro ripiegato di 90°, in modo da poggiare sul terreno pianeggiante, la deriva parallela al terreno e lo stabilizzatore sinistro rivolto verso l’alto, ma la struttura era poco interessata dall’incendio (vi si poteva ancora accedere con una certa facilità); l’ala sinistra, nell’urto, si era staccata all’altezza dell'attacco con la fusoliera, cadendovi sopra (era poi stata ribaltata a fianco della stessa dai vigili del fuoco per potervi accedere); le eliche, dalle deformazioni delle pale, sembravano girare al momento dell’impatto; la cabina di pilotaggio, staccatasi anch’essa dalla fusoliera ed a pochi metri alla sua destra, era di gran lunga la parte più danneggiata, probabilmente per aver sopportato l’impatto iniziale con il terreno, dopo il distacco dell’ala destra, ed aver subito i danni più gravi causati dall’incendio.

La nevicata era proseguita ininterrottamente, alternandosi con pioggia mista a neve, e tutta la zona si era ridotta ad una poltiglia fangosa, resa ancora più impraticabile dal necessario intervento dei VV.FF e dei loro mezzi pesanti, mentre la temperatura era sempre di 0°.

Quindi In condizioni ambientali non certo favorevoli proseguimmo nel sopralluogo.

Individuai poco dopo il FDR, di un vecchio tipo a forma sferica, in un alloggiamento del troncone di coda e lo feci prelevare, consegnandolo ai periti del Magistrato, che, nel frattempo avevano trovato rifugio in un’autovettura dei Carabinieri. Il FDR fu subito posto sotto sequestro, consentendone successivamente l’analisi solo al collegio peritale.

Nel corso del sopralluogo rilevammo inoltre che il carrello era retratto, i flaps apparentemente in posizione 15° (posizione prevista per il decollo), e che gli FCU (Fuel Control Unit), attraverso la posizione di opportuni indicatori, stavano fornendo carburante ai motori, anche se in modo diverso l’uno dall’altro. Tutte indicazioni comunque non probanti nè da prendere in definitiva considerazione senza ulteriori indagini sul relitto. Lo stesso dicasi per i comandi di volo.

Dedicammo particolarmente la nostra attenzione alla cabina di pilotaggio, alla ricerca di quanto fosse possibile individuare della strumentazione, anche se, come più sopra accennato, l’impatto e l’incendio avevano creato danni gravissimi. Qualche strumento era stato sbalzato dall’urto in prossimità della cabina stessa, ma, per lo più, si trattava di apparati (alloggiati nel vano sottostante la cabina), mentre la maggior parte degli strumenti era in quel blocco unico che era diventata la cabina di pilotaggio con la paratia posteriore.

Fu subito evidente una ulteriore difficoltà: gli strumenti che ancora consentivano una lettura, avevano scritte in caratteri cirillici e scale a noi dissuete, utilizzando, come sapete, nei paesi dell’EST, unità di misura (mt., mt./sec., Km./h., ecc.), diverse da quelle usate nel mondo occidentale.

Il sopraggiungere dell’oscurità ci fece sospendere le ricerche a questo punto e rientrammo nella sala messaci a disposizione dalla D.C.A, dove ci aspettava una delegazione rumena, giunta da Bucarest, costituita dal membro ufficialmente accreditato dal Ministero dei trasporti rumeno (come previsto dall’Annesso 13) e dai suoi collaboratori. Da loro ci aspettavamo le informazioni richieste il giorno precedente (informazioni relative all’AN-24, i manuali di impiego, i documenti dell’aeromobile, i documenti di certificazione, il manuale operativo, i dati relativi all’equipaggio, tutti i dati in loro possesso sul FDR ed il manuale dello stesso. Parte di questi dati, quelli di competenza, erano stati richiesti anche ai costruttori di velivolo e FDR in Ucraina, oltre ad alcuni chiarimenti che ci potessero aiutare nell’indagine.

Le informazioni portate dai rumeni si rilevarono carenti ed incomplete, in particolare per quanto riguardava il manuale d’impiego della macchina ed il manuale operativo della Compagnia. Ne sollecitammo l’arrivo, che ci fu garantito per il pomeriggio seguente.

Il giorno successivo ci recammo nuovamente sul luogo dell’incidente per proseguire i rilievi. Prima di procedere ad ogni recupero, dopo il sopralluogo del giorno precedente, provvedemmo alla mappatura del relitto e di tutte le sue parti ed alla ricostruzione, la più precisa possibile, della posizione iniziale dello stesso intervistando i vigili del fuoco ed i loro capi-squadra intervenuti al momento dell’incidente, per farci precisare, per quanto possibile, cosa e come avessero rimosso per recuperare i corpi.

Riuscimmo poi a recuperare, nonostante le condizioni della cabina di pilotaggio, gran parte della strumentazione, tra cui un ADI (Indicatore d'assetto), il variometro di cabina (indicante 8.5 m/s, pari a circa 1800 ft,/min, indicazione poi confermata dal ritrovamento del variometro dell’aeromobile, avente la stessa indicazione: l’AN-24, infatti, non pressurizza sotto i 130 metri), un indicatore dell’angolo di incidenza, un indicatore della spinta dei motori (le cui indicazioni erano in apparente contrasto con gli indicatori degli FCU, indicando infatti spinte quasi simmetriche) ed altri strumenti il cui riconoscimento era, al momento difficile anche per i rumeni. Fu tutto, da noi, catalogato e fotografato, intendendo sottoporre il tutto a laboratori di strumentazione qualificati per ricavarne ogni informazione possibile.

Tutta la strumentazione da noi recuperata e riposta in contenitori fu nel pomeriggio messa sotto sequestro dai Carabinieri, su ordine della Magistratura e non ci è più stato possibile analizzarla.

Era giunto il momento di procedere al recupero del relitto ed al suo trasporto in un luogo in cui fosse possibile disporre tutti gli approfondimenti e le indagini tecniche su tutte quelle parti che ritenevamo necessarie. Con estrema cautela, soprattutto per quelle parti da noi ritenute più importanti e delicate (flaps, attuatori, comandi di volo, motori e loro componenti, eliche), dopo aver numerato le varie zone nelle quali erano concentrati i pezzi del relitto per poterne rispettare la concentrazione dopo averli trasferiti, il tutto fu trasportato in un hangar dell’ aeroporto di Verona.

Nel frattempo i periti del Magistrato erano rientrati a Pisa e ci eravamo aggiornati a fine operazioni, operazioni sempre e comunque condotte da noi.

Terminato il trasferimento del relitto, l’hangar fu chiuso e sigillato dai Carabinieri ed il tutto posto sotto sequestro dalla Magistratura. Non abbiamo più potuto accedere all’hangar.

Nel frattempo era giunta da Bucarest la restante documentazione richiesta (in russo e rumeno), che avevamo iniziato ad analizzare nel pomeriggio, notando, fra l’altro, che, a differenza dei soliti manuali, l’immagine del cockpit e della sua strumentazione, nel manuale dell’Antonov, era rappresentata dal pannello all’interno del quale esistevano solo cerchi vuoti con freccette indicanti quale strumento ci fosse in quella posizione, senza il fac-simile dello strumento. Non sarebbe stato dunque di alcuna utilità per l’identificazione della strumentazione. Anche tutto questo materiale fu comunque sequestrato il giorno successivo e non abbiamo più potuto consultarlo, a meno di alcune fotocopie fatte sul momento

E’ bene comunque specificare che, a questo punto delle indagini, eravamo ancora certi di quanto era stato detto nella prima riunione, e cioè che avremmo potuto accedere a tutte le informazioni, documentazioni e reperti.

La riunione successiva della nostra commissione con il collegio peritale tendeva a stabilire come proseguire nelle indagini e, in particolare, dove decodificare il FDR e quali indagini tecniche effettuare sul relitto.

La prima cosa da fare era comunque la decodifica del FDR.

Suggerimmo così di consultare i più importanti enti investigativi occidentali, oltre che le Agenzie investigative dei Paesi che, in Europa, avevano ancora in servizio AN-24, per la decodifica del FDR, escludendo ovviamente la Romania, che già si era offerta per farlo.

Chiedemmo così all’NTSB di Washington ed all’AAIB inglese, ricevendo una risposta unanime: rivolgersi all’ufficio per la Sicurezza del Volo russo, al quale loro stessi si affidavano in caso di indagini su velivoli di fabbricazione ex-Unione Sovietica.

Chiedemmo inoltre alla Cecoslovacchia, che, pur avendone in servizio, non aveva l’apparato di decodifica, alla Polonia, che ci informò di averli ormai dismessi ed alla Germania che, dopo l’unificazione con la DDR, aveva acquisito quanto in quest’ultima ancora in servizio, ivi compresi 8 AN-24 e relativi apparati di decodifica del FDR, la quale si dichiarò disponibile ad effettuarla.

Ad un ulteriore approfondimento, risultò però che l’apparato di decodifica della ex-DDR era un apparato obsoleto e poco preciso, come confermato dagli stessi tedeschi, mentre l’apparato in uso a Mosca era il più aggiornato, più preciso ed in grado di "animare" il volo, riversandolo in una normale cassetta VHS, con un sistema simile al FAIR, sviluppato in Alitalia alcuni anni fa dal Com.te S.Silenzi, uno strumento tecnicamente all'avanguardia ma abbandonato per carenza di stanziamenti.

Non si poteva inoltre ignorare la grande esperienza dei Sovietici, maggiori utenti di questo velivolo, in particolare, cosa che a noi interessava nella fattispecie, del suo impiego in condizioni meteorologiche avverse.

Tutto ciò ci era stato confermato, tramite il Comandante Silenzi, dal Comandante Rstakyan, rappresentante dell’Aeroflot (finchè è esistita) presso il SAC (Safety advisory Committee) della IATA, considerato dagli altri membri del Comitato uno dei migliori esperti in materia, il quale si era altresì dichiarato disponibile ad organizzare l’incontro a Mosca ed a farci trovare tutte le statistiche relative al velivolo ed agli incidenti che aveva avuto, compresi quelli in avverse condizioni meteo.

L’esito delle nostre ricerche fu comunicato al Collegio peritale, compresa l’indicazione che, a nostro avviso, sarebbe stato opportuno andare a Mosca per la decodifica del FDR e che saremmo stati in grado di organizzare tutto tramite il Comandante Rstakyan e la nostra Ambasciata a Mosca.

Attendavamo dunque una decisione, visto che il FDR (come tutto il resto) era sotto sequestro e nelle mani dei periti, quando, circa una settimana dopo, apprendemmo che gli stessi, senza informarcene e consentirci di essere presenti, si erano recati in Germania, a Braunschweig per la decodifica del FDR.

Alla nostra richiesta di poterne avere una copia per lavorarci, la risposta fu negativa. In cambio ci inviarono copia dei tabulati analogici e dei grafici avuti dalla Germania, sui quali mi misi subito al lavoro.

L’AN-24 è dotato di un FDR(MSRP-12-96), il cui sistema funziona registrando i parametri voluti con un codice binario su due tracce, ciascuna delle quali con 12 canali.

Dopo alcuni giorni, le conclusioni cui ero arrivato (e di cui avevo stilato una relazione inviata al collegio peritale) rilevavano le difficoltà incontrate per la decodifica del tabulato relativo alla registrazione, difficoltà dovute essenzialmente ad alcuni dati inattendibili ed alla mancanza di informazioni specifiche su unità di misura relative a parametri caratteristici necessarie per una corretta interpretazione dei dati.

I tabulati ed i grafici contenevano l’ultima fase del volo precedente e tutto il volo in oggetto - e ciò che si poteva dedurre - era che l’aeromobile, dopo il decollo, ad una quota non precisata (dato inattendibile nel tabulato) avesse raggiunto un assetto eccessivo, seguito da un inizio di roll verso destra, contemporaneamente ad una caduta di velocità e ad un intervento, anche se apparentemente poco coordinato, del pilota, sull’asse roll.

Non era possibile stabilire la quota alla quale il fenomeno era iniziato e la quota alla quale vi erano stati gli interventi del pilota sia sull’asse pitch, che su quello roll.

Altri dubbi esistevano in merito ai parametri PKM1 e PKM2, parametri relativi all’indicazione di torque dei motori. Infatti, sia nell’ultima fase di avvicinamento del volo precedente, che durante il volo in oggetto, si notavano apparenti vibrazioni del parametro PKM2, relativo al motore destro, mentre il parametro PKM1, relativo al motore sinistro, appariva costante. Si evidenziava inoltre un contenuto calo di potenza del motore destro (PKM2), che, non conoscendo l’unità di misura del parametro PKM2, non si riusciva a quantificare. Facendo una proporzione sul tabulato, sembrava essere fra il 10% ed il 15%, rispetto al PKM1, ma era un dato evidentemente approssimativo e dunque poco attendibile.

In condizioni normali, un calo di potenza del valore ipotizzato, ma, ripeto, poco attendibile, non avrebbe costituito nulla di preoccupante. Prendendo però in analisi la possibilità di una contaminazione delle superfici aerodinamiche (non era stata effettuata la procedura de-icing, anti-icing) probabilmente consistente e di natura asimmetrica e di un overload dell’ aeromobile, anche un calo di potenza di questa entità avrebbe potuto essere significativo.

In corrispondenza, comunque, di questo ipotetico calo di potenza di PKM2 (nel grafico di decollo i parametri erano evidenziati in una scala espansa), iniziava il fenomeno di rollio e contemporaneamente vi era un intervento sullo stabilizzatore a picchiare l’aeromobile della durata di 4 secondi.

Cominciava in questo punto anche un lento calo della velocità ed un intervento di contrasto al rollio con l’alettone, apparentemente non adeguato o con una risposta insufficiente.

Nei successivi 23 secondi, la velocità, dopo l’iniziale lento calo, si stabilizzava per circa 13 secondi prima di avere una brusca diminuzione. Nei seguenti 5 secondi si evidenziava infine un deciso aumento del roll con un conseguente intervento massimo sull’alettone, in concomitanza di un’azione con la massima escursione dello stabilizzatore.

In definitiva, dei 12 canali della traccia primaria, ne erano stati evidenziati 10 (mancavano il canale 06 ed il 12, rispettivamente: Cabin differential pressure ed il gruppo di quattro parametri relativo al Discrete signal concentrator). Dei 10 rilevati dall’apparato di decodifica del FUS (Accident investigation bureau tedesco), la quota non era leggibile o, meglio, non dava indicazioni attendibili; per il parametro Rudder position, anche se lo stesso indicava variazioni apparentemente poco significative, valeva lo stesso discorso; dei parametri PKM1 e PKM2 ho detto poc’anzi; altri dubbi della stessa natura si evidenziavano anche per la accelerazione. Inoltre, la scala riportata sulla legenda di decodifica del FDR, evidenziava un numero per ogni parametro, il quale stava ad indicare quale fosse lo scostamento dal valore di riferimento, nell’ unità di misura relativa, per ogni millimetro. Le unità di misura erano metriche, ma non avevamo informazioni riguardo all’unità di misura del parametro torque e body acceleration. Infine, alcuni parametri non trovavano corrispondenza tra lo zero di lettura indicato nella legenda e lo stesso indicato sul grafico.

In più, nessuno dei segnali discreti (seconda traccia) era stato restituito nella lettura del nastro effettuata.

Comunicammo questa analisi al Sostituto Procuratore della Repubblica, chiedendo nuovamente di poter avere il FDR, o una sua copia, per poter fare una decodifica presso il CIS (Comitato Interstatale per la Sicurezza del Volo) di Mosca. La risposta non tardò a giungere, motivata dal Collegio peritale, e fu negativa. Le ragioni erano che, a loro avviso, la decodifica effettuata conteneva tutti gli elementi necessari e che una ulteriore decodifica avrebbe potuto deteriorare il FDR (all’atto della decodifica presso il FUS, infatti, non si era provveduto a fare una copia master dello stesso).

Inviammo allora i tabulati, così come li avevamo ricevuti, e senza la nostra valutazione, al rappresentante rumeno accreditato dal loro Governo presso la nostra Commissione, per avere un loro commento: avevano sicuramente molta esperienza di AN-24 e di lettura dei loro FDR.

La risposta arrivò dopo una settimana e l’interpretazione, stilata dal loro esperto in materia per gli AN-24, era dello stesso tenore della nostra, assolutamente speculare; anche la valutazione sui singoli parametri era la medesima e terminava asserendo la necessità di una nuova decodifica, con un apparato più aggiornato di quello del FUS. Ovviamente si rendevano disponibili per effettuarla.

Anche questa lettera fu inviata al Magistrato con un ulteriore richiesta di accesso al FDR. La risposta fu la medesima: negativa.

Mentre questi avvenimenti si intrecciavano, un’altro incontro era stato fatto, dopo il ricovero del relitto in hangar ed il suo sequestro, per affrontare, con il Collegio peritale, l’aspetto delle indagini tecniche da effettuare sullo stesso (solo il Collegio peritale, infatti, poteva accedervi).

In quella sede ribadimmo che avremmo voluto fare analizzare la strumentazione recuperata, per ricavarne le indicazioni possibili e che erano evidenziate al momento dell’impatto; avremmo inoltre voluto, per quanto riguardava i motori, far verificare il passo delle eliche, gli FCU (fuel control unit), per chiarire definitivamente il regime di funzionamento dei motori, e le resistenze elettriche sui bordi di attacco delle eliche (sistema antighiaccio delle eliche stesse): avrebbe ipoteticamente potuto esserci un collegamento fra un eventuale malfunzionamento di una resistenza ad una pala del motore destro, con conseguente possibile formazione di ghiaccio, solo sulla corrispondente parte, ed il calo di potenza e le vibrazioni dello stesso motore apparentemente evidenziate dai grafici.

Testimonianze di passeggeri in arrivo, avevano anche riportato di aver sentito, in fase di avvicinamento e fino all’atterraggio, forti colpi sul lato destro della fusoliera, colpi che avrebbero potuto essere assimilabili, a nostro avviso, anche a pezzi di ghiaccio che si staccavano dalla parte destra dell’aeromobile, urtando la fusoliera. Erano, infatti, stati descritti da più passeggeri come vere e proprie "martellate" sulla parete destra della cabina passeggeri. Ricordo che, dai tabulati, anche nella fase di avvicinamento, il motore destro aveva dato indicazioni dello stesso tipo di comportamento. Chiedevamo, infine, di effettuare un controllo sulle viti senza fine azionatrici dei flaps, per verificarne, in modo inconfutabile, la posizione ed una eventuale asimmetria (anche questa circostanza avrebbe potuto innescare il fenomeno di roll) e sul regolare funzionamento dei comandi di volo (anche se, dal volo in arrivo, nulla di irregolare era stato evidenziato a tal proposito: ma era un controllo da farsi comunque).

I motori furono trasportati alla Fiat Avio, ed affidati, dai periti della Magistratura, ad un gruppo investigativo della stessa con una serie di quesiti da loro formulati, quesiti tendenti sostanzialmente ad esaminare solo il gruppo motopropulsore destro ed a verificare se il passo delle eliche fosse o meno quello di "bandiera". L’esame è stato, infatti, fatto solo sul motore destro ed è stato verificato che il passo era presumibilmente quello di decollo (all’ impatto, i meccanismi di biella e manovella del comando passo elica erano in posizione di quasi ortogonalità, che è quella di massima coppia trasmessa alle "tazze" di alloggiamento delle pale, poste su un pistone idraulico, al cui movimento assiale corrisponde un movimento rotatorio delle pale, grazie al meccanismo di biella e manovella. Per giungere a questa conclusione, è stato necessario conoscere la posizione delle "tazze", cui si è risaliti attraverso le impronte lasciate dalle sfere dei cuscinetti delle "tazze" stesse sulle relative piste). Un quesito in tal senso è stato posto alla ditta revisionatrice delle eliche, su indicazione del rappresentante dell’Autorità di Navigabilità rumena. Ignoro se sia mai giunta una risposta, ma ne dubito. E’ stato inoltre richiesto un esame frattografico della superficie di rottura dell’estremità di una pala del motore destro, distaccatasi dallo stesso, che ha indicato una rottura dinamica di schianto. Altra attività sui motori non vi è stata, se non quella consistita in un esame a vista dei componenti (che, a detta degli esperti, non presentavano indicazioni di malfunzionamento) e nella constatazione che la terra presente nel motore esaminato era da considerarsi una evidenza del funzionamento del motore stesso.

Nessuna delle altre indagini da noi indicate e richieste, sia sui motori, che sulla strumentazione e sugli altri componenti, è stata mai effettuata e, a tutt’oggi, noi non abbiamo più potuto accedere né al relitto, né agli strumenti, alla documentazione ed al FDR sequestrati.

Non potevamo, comunque, rinunciare a proseguire nell’indagine, vista la gravità della catastrofe, le 49 vittime, le implicazioni, anche internazionali ed il rispetto dello spirito dell’ Annesso 13 cui eravamo tenuti: la prevenzione di altri incidenti. E non volevamo arrenderci.

Ci servivano altre informazioni, vista l’impossibilità di ottenerne da quanto disponibile in Italia, e fu così deciso che una delegazione della nostra Commissione, composta dal Presidente, sig. Li Vigni di Civilavia, dall’ing. Bosman del RAI e da me si sarebbe recata in Romania, a Bucarest, per incontrare i Dirigenti ed i responsabili operativi della Compagnia Romavia ed i vertici dell’Aviazione Civile rumena, in particolare i loro incaricati per la Sicurezza del Volo e le Investigazioni e gli esperti di AN-24.

Lo scopo era quello di conoscere gli standards operativi, sia in condizioni normali, che in condizioni meteorologiche avverse, le tecniche di impiego ed addestrative, il loro iter professionale, con le verifiche ed i controlli cui erano sottoposti, l’aspetto manutentivo e di fare un sopralluogo ad un AN-24 dello stesso tipo di quello precipitato per fotografarne il cockpit e ricavarne un pannello in cui poter inserire quei pochi strumenti di cui conservavamo le immagini e le indicazioni con chiarezza (per gli altri sarebbe servita, come già detto, una indagine ad hoc), oltre che comprendere meglio il funzionamento dei sistemi, mettendolo in moto ed attuandoli, per quanto possibile.

Non erano disponibili, infatti, simulatori di volo: ormai quasi tutta la flotta aerea rumena (composta nella quasi totalità da aerei di costruzione ex-Unione Sovietica), era a terra, per mancanza di carburante e pezzi di ricambio, i simulatori smantellati e gli AN-24 in servizio del tipo che ci interessava erano due, di cui uno quello precipitato a Verona.

Riuscimmo a verificare le loro procedure, in particolare che fosse previsto, nel Manuale Operativo e di impiego, l’effettuazione del trattamento de-icing ed anti-icing in condizioni di neve e/o ghiaccio o che ne favorissero la formazione, e la tecnica di decollo.

Quest’ultima prevedeva, durante la corsa di decollo, di mantenere l’equilibratore a picchiare fino ad una velocità di circa 135 Km/h, per poi ruotarlo a cabrare fino a raggiungere 9°-9°1/2 alla velocità di 170 Km/h (qualunque fosse il peso al decollo) ed attendere il distacco spontaneo, che, al peso di 21.000 Kg. (peso massimo al decollo), avrebbe dovuto avvenire a 180-185 Km/h. I flaps andavano retratti a 120 mt. di altitudine ed alla velocità di 230-250 Km/h(a seconda del peso), per raggiungere 270-300 Km/h fino a 200 mt. di altitudine ed accelerare a 320-330 Km/h, velocità alla quale andava effettuata la riduzione della potenza dei motori. Non era consentito iniziare virate, prima di aver raggiunto 200 mt di altitudine e 320-330 Km/h.

Non sappiamo, invece, se e quanto abbia potuto aver influito, sulla decisione del Comandante di non far effettuare il trattamento de-icing ed anti-icing, la necessità di doverlo pagare cash (così come il carburante), condizione alla quale sono soggette molte delle Compagnie dell'est europeo e charter, e non solo in Italia.

Nel sopralluogo fatto all’altro Antonov, verificammo le modalità di funzionamento dei flaps, dei comandi di volo, dei sistemi antighiaccio (con resistenze elettriche, per quanto riguarda le pale delle eliche, ed a spillamento di aria per ali e coda; questi ultimi non utilizzabili in decollo, per il calo di potenza, come in altri sistemi simili) e riuscimmo a ricostruire un pannello del cockpit e della strumentazione, fotografandoli, in cui inserimmo gli strumenti di cui era ancora possibile l’identificazione, attraverso le foto a suo tempo da noi fatte prima del loro sequestro.

Si trattava dell’ indicatore di posizione dell’equilibratore, indicante un dato non coerente con i valori registrati dal FDR; della girobussola, indicante 310°, valore coerente con quello da noi calcolato come direzione dell’impatto; dello strumento di indicazione della percentuale del numero di giri dei motori, non leggibile; dell’altimetro cabina indicante 250 mt. circa; del variometro e del variometro cabina, indicanti entrambi 8,5 mt./sec, pari a circa 1800 ft,/min e del vuotometro del radar.

Negli incontri avuti con gli esperti rumeni, ci confrontammo nuovamente sulla decodifica del FDR e fu da loro ribadita la necessità di una nuova decodifica con l’apparato più recente: ci diedero anche un nastro decodificato con quell’apparato e relativo ad un volo regolare di un AN-24 avente le stesse caratteristiche di quello precipitato. La differenza sulla qualità e precisione della decodifica e sul numero dei parametri decodificati era davvero notevole.

Concordarono anche sulle indagini tecniche che avevamo indicato sul relitto, ma fu molto difficile (ed imbarazzante) spiegare loro che una commissione ministeriale, incaricata a scopi preventivi, non aveva possibilità di accesso diretto ad alcuno degli elementi necessari per l’indagine. Ai loro occhi, tutto ciò sembrava tanto più incredibile, se consideravano che la Commissione era appartenente ad uno Stato che riconosceva la normativa internazionale ICAO e ne affermava l’applicazione.

Dopo due giorni di lavoro a Bucarest, che si rivelarono molto proficui, rientrammo in Italia e ribadimmo, ma inutilmente, le nostre richieste.

Il Collegio peritale, nel frattempo, si stava decisamente orientando verso l’ipotesi dell’incidente causato dal sovrappeso e, nell’intento di sostenere questa tesi, aveva organizzato, presso il dipartimento di ingegneria aerospaziale dell’Università di Pisa, una serie di prove fatte ad un fac-simile di simulatore (a cabina fissa, avente comandi di volo a cloche e mancante di trims e pedaliera, con comandi motore a cursore ed indicazioni strumentali di assetto, velocità, variometro e quota leggibili su video), impostato con i dati del G-222, prove che, a loro detta, dimostravano in modo certo quanto da loro sostenuto.

Avevamo, questa volta, richiesto e ricevuto il benestare dal magistrato inquirente, di prendere atto del sistema di simulazione realizzato, nonostante la nostra convinzione fosse che nulla di probante potesse esserci con dati inseriti relativi ad un velivolo con caratteristiche aerodinamiche ed operative diverse, sia per quanto riguarda la cellula, che per quanto riguarda i motori: l’unica cosa in comune che avevano i due aeromobili era l’ala alta ed i due motori turboelica. Troppo poco.

A Pisa si recarono il Comandante Ralli (inserito nella Commissione in qualità di esperto in human factor) e l’ingegnere Bosman (del Registro Aeronautico Italiano).

Dopo alcune prove di familiarizzazione, la sperimentazione è consistita nell’effettuare decolli con l’aeromobile contaminato dal ghiaccio, sulle ali e sull’ impennaggio orizzontale, dell’entità definita sufficiente, dal Collegio peritale, per riprodurre l’incidente.

Sono state effettuati quattro decolli nelle seguenti condizioni:

• peso pari al valore massimo di decollo, maggiorato del 10%, con manovra di recupero del "pitch-up" ritardata (in modo da tentare di simulare i tempi psicotecnici di reazione del pilota);
• peso pari al valore massimo di decollo, maggiorato del 10%, con manovra di recupero immediata (in modo di evitare l’evolversi del pitch-up);
• peso pari al valore massimo di decollo, con manovra di recupero del pitch-up ritardata;
• peso pari al valore massimo di decollo, con manovra di recupero immediata.

Al termine della sperimentazione, le considerazioni da noi fatte, sulla base del riporto avuto dal Com.te Ralli e dall’Ing.Bosman e sulle registrazioni della simulazione ottenute su autorizzazione del Collegio peritale, sono state che la differenza di peso (10%) non costituisse variazione determinante, ai fini della dinamica dell’incidente, a parità di tempo di reazione sui comandi di volo.

Ciò non valse, però, a fare riconsiderare ai periti del Magistrato le loro convinzioni, tanto che la loro conclusione fu che l’incidente era avvenuto a causa del sovrappeso del velivolo.

Su queste basi, si è recentemente aperto un processo a Verona, nel corso del quale è stata richiesta una verifica di questi dati, verifica avvenuta nei giorni 14 e 15 giugno 1999 presso il simulatore di volo del G-222 dell’Alenia di Torino, ed alla quale è stata richiesta la mia presenza.

Dapprima, sono state effettuate (dopo aver opportunamente programmato il simulatore ed aver inserito i parametri di peso, potenza e spinta dell’AN-24), sei prove, di cui le prime due con peso di 21 tonnellate (peso massimo al decollo) e 23 tonnellate (peso massimo al decollo più il 10%), pista asciutta (DRY), temperatura ISA (15°) ed aeromobile non contaminato e le successive quattro con pesi, rispettivamente, di 23, 25, 27 e 30 tonnellate (fino ad un valore, cioè, del peso massimo al decollo più il 50%), pista bagnata con neve (WET + SNOW), temperatura ISA – 15°(0°) ed aeromobile non contaminato.

Tutte queste prove dimostrarono che l’aeromobile, in queste condizioni, decollava regolarmente ed era governabile.

Successivamente, su mia indicazione, furono effettuate altre sette prove, di cui le prime tre con un peso di 21 tonnellate, pista WET + SNOW, temperatura ISA – 15°(0°) ed aeromobile contaminato e le successive quattro con gli stessi parametri, ma un peso di 23 tonnellate.

Alcune di queste manovre furono condotte con correzioni immediate del pitch-up (condizione poco realistica, considerando i tempi di reazione psicotecnica del pilota in un contesto quale quello in cui si è verificato l’incidente), altre rifacendo le manovre così come risultavano, nella successione di tempi ed assetti, dai dati interpretabili dal registratore di volo (FDR).

In tutte queste ultime, ripercorrendo, per quanto possibile, la traiettoria dell’Antonov, l’aeromobile stallava e precipitava, anche ad un peso di 21 tonnellate (peso inferiore a quello che noi avevamo calcolato avere il velivolo al suo decollo).

Il giorno successivo furono effettuate altre cinque prove, con gli stessi parametri ambientali, di peso e di contaminazione delle superfici dell’aeromobile (dopo che l’Alenia era ulteriormente intervenuta sul simulatore per raffinarne di più le prestazioni), con gli stessi risultati.

Malgrado avessi comunque ribadito che tutto questo lavoro non sarebbe stato utile ai fini della investigazione sull’incidente, vista la differenza aerodinamica ed operativa fra i due aeromobili, si era così riuscito a dimostrare che le nostre valutazioni sulle sperimentazioni avvenute al dipartimento di ingegneria aerospaziale dell’Università di Pisa erano corrette e che la variazione di peso non era stata determinante nella dinamica dell’evento.

Queste prove, animate in un video e riversate in una cassetta VHS, sono state proiettate in una delle ultime udienze del processo di Verona, alla fine del mese di giugno scorso.

Proseguendo, però, nella storia dell’indagine, dopo essere rientrati da Bucarest con le altre informazioni e persistendo la impossibilità di un accesso diretto al relitto od a sue parti, alla strumentazione, alla documentazione inviata dalla Romania e ad una nuova decodifica del FDR, non ci restava che un’altra cosa da fare: andare con tutto quanto avevamo appurato, i grafici, i tabulati e le nostre considerazioni tecniche, dai migliori esperti al mondo di AN-24, i russi, chiedendo sia una loro valutazione, che la possibilità di accesso alle loro statistiche, ai risultati delle loro investigazioni (in particolare su incidenti avvenuti in condizioni simili, come anticipatoci dal Com.te Rstakyan) ed alla loro esperienza.

Organizzammo, così, una nostra visita presso di loro, con la collaborazione dell’Ambasciata d’Italia a Mosca (che ci è stata di grande supporto e ci ha messo a disposizione due traduttrici simultanee certificate, preferendo i russi parlare nella loro lingua, piuttosto che in inglese). Tali incontri avvennero dall' 8 al 10 ottobre 1996.

La nostra delegazione era composta dal sig. Li Vigni, come già detto Presidente della Commissione, dall’Ing. Bosman del RAI e da me e, ancora una volta, ci proponevamo, in primis, di chiarire, ove possibile, i dubbi interpretativi emersi dalla decodifica del FDR effettuata in Germania, dal FUS, l'ufficio investigativo della Direzione dell’ Aviazione Civile tedesca.

Il giorno 8 ottobre ci recammo, come organizzato, presso il Dipartimento Relazioni Internazionali della Federal Aviation Authority of Russia, per avere un colloquio con Alexander V. Mensov, capo della divisione per l’Europa e l’America, ed altri due funzionari.

Mensov, preso atto delle nostre richieste, ci indirizzò all’Interstate Aviation Committee, Transport Accident Investigation Commission, predisponendo un incontro per il giorno successivo, incontro che ci fu confermato, tramite la nostra Ambasciata, la sera stessa.

L’Interstate Aviation Committee, era nato dopo la "glasnost", con lo scopo di mantenere un unico Ente che facesse le investigazioni su tutti gli incidenti che vedevano coinvolti grandi aerei commerciali appartenenti agli Stati che avevano fatto parte dell’ ex-Unione Sovietica.

Fummo ricevuti dal Dr. Vladimir D. Kofman e Victor Trousov, della Transport Accident Investigation Commission, cui esponemmo i nostri dubbi sull’interpretazione del FDR.

Ci confermarono che, effettivamente, la decodifica dava luogo a delle perplessità e ci proposero di ripetere la lettura del nastro, facendo uso del loro programma.

Anche stavolta fu difficile, ed ancora più imbarazzante che in Romania, spiegare loro che non avevamo accesso al nastro (o ad altre prove) e nemmeno copia dello stesso.

Promettemmo, comunque, che, una volta tornati in Italia, avremmo ancora una volta chiesto il dissequestro del nastro per poterlo rileggere con i loro apparati.

Nell’attesa, ci richiesero tutto il materiale raccolto, per un esame preliminare. Consegnammo copia dei seguenti documenti:

• mappa delle parti del relitto;
• piantina dell’aeroporto, con le indicazioni del punto di caduta;
• diagramma dei parametri letti dal FDR;
• tabulato dei parametri letti dal FDR;
• trascrizioni delle comunicazioni terra-bordo-terra;
• bollettino e condizioni meteorologiche;
• dati per la verifica di peso, carico e centraggio.

Fornimmo, inoltre, a voce, tutte le informazioni raccolte nel corso delle interviste fatte a Verona e degli incontri avuti a Bucarest e mostrammo tutte le fotografie prese sul luogo dell’incidente, comprese quelle della strumentazione.

Si impegnarono a dare una risposta ai nostri interrogativi entro una settimana.

Il giorno precedente, fra l’altro, era precipitato a Torino Caselle, come ricorderete, un Antonov 154 Cargo e riuscimmo a fornire, anche noi, alcune informazioni utili ai membri della Accident Investigation Commission in partenza per l’Italia. Venimmo, dopo molti mesi, a sapere che il Governo russo aveva formulato vibrate proteste al Governo italiano, tramite il proprio ambasciatore a Roma, per il mancato rispetto dell’Annesso 13 da parte dell’Italia. Il Magistrato di Torino, così come quello di Verona, aveva infatti negato l’accesso a FDR, CVR, relitto e documentazione alla Commissione d’inchiesta ministeriale ed ai rappresentanti russi accreditati.

Terminammo, comunque, il nostro incontro, con una visita ai laboratori della Transport Accident Investigation Commission, per ciascuno dei quattro settori di cui è composta (FDR, CVR, dinamica del volo e fattore umano, limitatamente al rapporto uomo-macchina).

Il giorno successivo, 10 ottobre, ci recammo allo State Center of Flight Safety-Civil Aviation della Federal Aviation Authority of Russia.

Era questo l’Ente esistente, prima della istituzione dell’Interstate Aviation Committee, e deputato alle indagini in tutta la Unione Sovietica, finchè era esistita. Fondato, ci dissero, nel 1916, conservava la memoria storica ed una banca dati imponente su tutte le indagini fatte ed i velivoli costruiti ed in servizio nei paesi dell’est europeo, prima che si smembrasse.

Tutte le attrezzature in dotazione all’ex-Unione Sovietica, erano rimaste a questo ente, e lo stesso Interstate Aviation Committee ne chiedeva l’utilizzo per le proprie indagini, tramite gli esperti, che erano, nella quasi totalità, ancora in forza allo State Center of Flight Safety russo. Era stato il vero e proprio NTSB dell’Est europeo, e manteneva ancora questa leadership.

Fummo ricevuti dal Dr. Andrey V. Elistratov (Chief) e Genri L. Livshic (Deputy Chief), ai quali ripetemmo quanto detto il giorno prima all’Interstate Aviation Committee, e consegnammo gli stessi documenti, avendo anche da loro la stessa risposta preliminare, sulla necessità di rileggere il nastro, e l’impegno a darci una loro valutazione entro una settimana.

Comprendemmo, anche, che era questo Centro ad avere maggiore esperienza in investigazioni e, soprattutto, sugli AN-24 (di cui, ci dissero, ne erano stati costruiti 1142 esemplari).

La nostra impressione ci fu confermata dalla visita fatta, al termine dei colloqui, ai laboratori del centro, attrezzati per qualunque tipo d’indagine, oltre alla decodifica di FDR e CVR.

Possedevano, inoltre, per ogni tipo di velivolo, la possibilità di animare il volo in esame, inserendo in un computer programmato con le caratteristiche aerodinamiche, operative e propulsive dell’aereo, i dati ottenuti dal registratore di volo.

Potemmo, così, osservare, su un monitor, la ricostruzione filmata degli ultimi incidenti avvenuti nell’ex-Unione Sovietica ed in Russia e, in particolare, di alcuni incidenti accaduti ad AN-24, di cui uno, causato, come avevano stabilito dopo le indagini, da formazione di ghiaccio ed avvenuto in condizioni meteorologiche simili a quelle esistenti a Verona quel 13 dicembre, sembrava la fotocopia dello stesso.

Entrambi gli Enti, comunque, avevano affermato la necessità di leggere il FDR, con il loro programma e che, in via preliminare, ci avrebbero fornito un’analisi dei dati a loro consegnati nel giro di una settimana.

Dopo il nostro rientro in Italia, e nell’arco di tempo assicuratoci, ci giunsero le due risposte, una, dello State Center of Flight Safety, e l’altra, dell’Interstate Aviation Committee, tramite l’Ambasciata d’Italia a Mosca ed un telex del nostro Ministero degli Esteri.

Eravamo in grado di fornire tutto quello che ci richiedevano, ma mancavano le cose più importanti: il FDR ed i grafici di taratura, sotto sequestro.

Mentre noi continuavamo a tentare di acquisire ogni tipo di dato, ovunque fosse disponibile, per meglio capire ed esercitare la opera di prevenzione, il Collegio peritale aveva raggiunto le proprie conclusioni: l’incidente era avvenuto, secondo loro, per sovrappeso e, su queste basi, sarebbe, a Verona, cominciato il processo.

A questo punto, avevamo fatto tutto il possibile per ottenere ogni tipo di informazione e supporto disponibile, malgrado le difficoltà e la impossibilità di utilizzare ed analizzare tutto quello che, in fin dei conti, eravamo stati noi a reperire, documentare, catalogare e consegnare alle autorità.

Non c’erano altre possibilità e dovevamo, e volevamo (nel rispetto dell’ annesso 13 dell’ICAO), giungere ad una nostra conclusione, cosa che facemmo, premettendo, in modo molto chiaro, nella nostra relazione d’inchiesta, che l’attività della Commissione, per quanto riguardava FDR, relitto, documentazione e strumentazione, si era potuta sviluppare esclusivamente sulla base delle informazioni rese disponibili dal Collegio peritale del Procuratore della Repubblica, in quanto tutto il materiale era stato sottoposto a sequestro giudiziario, specificando, nel contempo, le nostre perplessità ed allegando tutta la documentazione che aveva confermato i nostri dubbi.

Sottolineavamo, altresì, che eravamo condizionati dalla impossibilità di una nuova decodifica del FDR e che avevamo potuto operare esclusivamente sui tabulati numerici e sui grafici elaborati dal FUS e consegnatici dai periti del Magistrato.

L'analisi della Commissione

Considerando convenzionalmente "tempo zero" (iniziale) il momento del distacco dell’aereo da terra, il volo, a nostro avviso, poteva essere ricostruito così:

• nei primi 8", l’equilibratore veniva inizialmente mantenuto nella posizione "nose up" e poi progressivamente portato in posizione neutra, mentre la velocità saliva fino a 213 Km/h. In questa fase si notavano movimenti di modesta entità verso l’alto e verso il basso degli alettoni. Tali movimenti potevano indicare sia dei normali aggiustamenti dell’assetto, sia una precoce instabilità subito dopo il decollo, effettuato ad una velocità troppo bassa, in considerazione del peso e/o del ghiaccio presente sui profili alari e sui piani di coda orizzontali. L’azionamento del comando dell’equilibratore era normale e coerente con l’evoluzione dei parametri di volo.
• Da 8" a 17": nei primi due secondi (8"-10"), con l’equilibratore leggermente in posizione "nose down" di 3°, la velocità raggiungeva il valore massimo di 220 Km/h, per poi diminuire a 206 Km/h. L’a/m virava a destra con una velocità angolare di 1°-2° al secondo (in una virata coordinata la normale velocità è di 3° al secondo) e raggiungeva, allo scadere del 17esimo secondo, un assetto laterale di 14°, contrastato con un'azione contraria degli alettoni, apparentemente modesta.

Con tale manovra, il Comandante sembrava essere consapevole della necessità di raddrizzare il velivolo, anche se la reazione sembrava insufficiente. Peraltro, una virata a destra (anche se minima) dopo il decollo era prevista dalla procedura strumentale di uscita (SID) e tale circostanza può avere attenuato la vigilanza del co-pilota, il quale potrebbe aver rilevato soltanto un prematuro inizio di virata. E’ vero anche che la barra verticale del flight director doveva "chiamare" a destra, poichè il selettore di prua (heading selector) era stato trovato posizionato su 239°(rotta prevista di uscita della SID, che diverge dall’orientamento della pista di 11° a destra)

In questi 9" secondi, quindi, non sembrerebbe essersi verificato nulla di particolarmente preoccupante, se non il mancato aumento e poi la diminuzione della velocità, cui il pilota non reagisce per circa 7", probabilmente perchè l’evento era inatteso ed incomprensibile, col terreno ancora vicino e senza visibilità esterna.

• Da 18" a 19": durante questi 2", l’inclinazione alare restava di 14° a destra con alettone in posizione neutra, la velocità scendeva a 196 Km/h, l’equilibratore veniva portato rapidamente a 7° "nose down" e il FDR registrava una variazione dell’accelerazione verticale di circa 0.2 g e di quella longitudinale compresa fra 0,19 e 0.3 g. Dall’elaborazione di questi parametri si evinceva una brusca variazione dell’assetto di pitch che, improvvisamente, si portava a 20° "nose up".
• Da 20" a 21": in questi due secondi, la posizione dell’equilibratore veniva portata fino a 9° down e poi riportata a 4° down, la velocità scendeva a 185 Km/h e, malgrado la deflessione di 5° verso il basso dell’alettone destro, l’a/m continuava a virare a destra con una velocità angolare che giungeva fino a 6° al secondo, portando l’angolo di bank a circa 26° a destra. In questa fase, il pilota continuava a reagire in modo apparentemente insufficiente rispetto all’aumento di bank. E’ probabile che la sua attenzione fosse focalizzata sull’assetto longitudinale, che continuava ad oscillare intorno ai 20° "nose up", ed alla velocità che continuava a diminuire. Ciononostante, egli sembrava riluttante nello spingere decisamente verso il basso l’equilibratore, forse a causa della vicinanza al terreno e della mancanza di visibilità esterna.
• Da 22" a 25": nei successivi 4", l’alettone destro veniva portato fino a 13° in basso, producendo un arresto della rotazione angolare. L’inclinazione, comunque, raggiungeva i 42° a destra e la velocità scendeva a 179 Km/h. Pur se l’assetto longitudinale continuava ad oscillare tra i 15° ed i 20° "nose up", l’equilibratore era riportato in condizione quasi neutra. Si può notare che il pilota ha compiuto un’azione più energica sugli alettoni, provocando un momentaneo arresto della rotazione del velivolo attorno al suo asse trasversale. Egli sembrava rassicurato a tal punto da riportare, come si vedrà nei quattro secondi seguenti, i comandi al centro, come se l’assetto laterale fosse soddisfacente. Forse per lo stesso motivo non ha insistito nel contrastare il pitch up eccessivo.
• Da 26" a 29": in questi quattro secondi, la velocità si stabilizzava, mantenendosi fra 175 e 179 Km/h, per effetto di un nuovo comando a picchiare, anche se di lieve entità e temporaneo. L’inclinazione diminuiva lievemente, tornando a 38° a destra, con una velocità angolare di rotazione verso sinistra di 1°-2° al secondo, e gli alettoni in posizione neutra. Poichè il pilota non insiste più nella correzione di alettone che aveva iniziato, è ipotizzabile che si sia innescato un fenomeno illusorio di disorientamento spaziale, favorito, verosimilmente, anche da uno stato emotivo ormai molto accentuato.
• Da 30" a 34": durante questi ulteriori cinque secondi, a fronte di una ripresa della rotazione del velivolo verso destra, con velocità angolare di 5° al secondo, gli alettoni venivano azionati a fondo, fino a raggiungere 13° di deflessione in basso dell’alettone destro, al fine di contrastare la sempre maggiore inclinazione, che raggiungeva 54°. L’ equilibratore veniva spinto a 2° "nose down", con conseguente aumento della velocità a 185 Km/h.
• Da 35" a 42": negli otto secondi che seguono, il rateo di rotazione si invertiva a causa della precedente azione sugli alettoni e l’inclinazione a destra regrediva fino a 39°, con il rateo di correzione orientato nel verso della correzione. L’alettone destro era sollevato di una decina di gradi. L’equilibratore veniva portato a 5° "nose up" e la velocità diminuiva a 155 Km/h. I piloti, paradossalmente, reagivano intraprendendo azioni opposte a quelle necessarie. Tale comportamento potrebbe ulteriormente confermare che essi avevano "spostato" la loro verticale soggettiva intorno ai 40°, facendone il loro asse di riferimento istintivo, così coercitivo da rendere inefficace la lettura degli strumenti. Anche l’azione di "nose-up" sull’equilibratore, compiuta in questa fase, sembra una reazione al lieve, ma rassicurante, aumento della velocità ottenuto nei 5" precedenti. Di grande utilità, per avere più certezze, viste le circostanze, avrebbe potuto essere il CVR (cockpit voice recorder), di cui l’aeroplano non era dotato.
• Da 43" a 47": sono gli ultimi secondi di registrazione utile. Si rileva un nuovo intervento sugli alettoni in senso inverso al precedente. L’inclinazione a destra raggiungeva i 67°, vi era una caduta verticale della velocità (registrata fino a 15 Km/h) ed una deflessione in alto dell’equilibratore che, negli ultimi istanti, raggiungeva 30° di "nose-up".

L’aeromobile appare completamente fuori controllo e le reazioni dei piloti, coerenti, ma, ormai, tardive, sembrano dettate soltanto da un istinto di sopravvivenza, considerando che, quasi sicuramente, il terreno è tornato in vista ed il disastro appare inevitabile.

L’AN-24 impattava il suolo con una traiettoria di 310° circa e con i motori funzionanti (anche se non è stato chiarito il dubbio delle leggere oscillazioni e del contenuto calo di giri del motore destro). Dalla posizione del relitto, rispetto alla testata pista 05 ed alla rotta d’impatto, la virata dell’aeromobile deve essere iniziata subito dopo il distacco da terra e, comunque, ben prima della fine della pista.

Considerando che, al momento dell’impatto, i motori erano funzionanti, come accertato dalla indagine tecnica effettuata presso la Fiat Avio di Torino, la Commissione ha ipotizzato che gli inusuali assetti di volo assunti dall’aeromobile subito dopo il decollo fossero stati causati da una contaminazione da ghiaccio delle ali e degli impennaggi orizzontali, così accentuata da modificare l’aerodinamica del velivolo.

Con gli elementi che avevamo a disposizione, abbiamo, pertanto, così concluso:

CAUSE

Alla luce delle evidenze e delle analisi sviluppate in precedenza, la Commissione ritiene di poter trarre le seguenti conclusioni sull’incidente di volo:

• La causa probabile dell’incidente è stata la perdita di controllo dell’aeromobile dovuta alla degenerazione aerodinamica causata dalla formazione di ghiaccio conseguente alla decisione del Comandante di intraprendere il volo senza effettuare le operazioni "de-icing" ed "anti-icing" previste per le condizioni meteorologiche esistenti sull’aeroporto, come codificato nel manuale di volo (flight manual) del velivolo e nel manuale operativo di Compagnia.

Possibili fattori causali che hanno contribuito all’incidente sono da imputarsi a:

• probabile disorientamento spaziale dell’equipaggio determinato dall’anomalo comportamento aerodinamico del velivolo in condizioni meteorologiche di precipitazione nevosa, al buio, probabilmente con fari accesi, favorenti fenomeni illusori;
• sovrappeso di circa 2000 Kg. con cui è stato intrapreso il volo;
• mancata possibilità di controllo, da parte dell’Autorità, del piano di carico, in quanto non consegnato e non preteso dai rappresentanti della Società di Gestione aeroportuale e, quindi, non inoltrato all’Ufficio Traffico;
• sottovalutazione delle condizioni meteorologiche;
• leggero calo di potenza al motore destro.

RACCOMANDAZIONI

La dinamica dell’incidente ha suggerito alla Commissione di proporre i seguenti interventi:

AL MINISTERO DEI TRASPORTI:

• L’urgente necessità di istituire in Italia un’Agenzia autonoma per la Sicurezza del Volo, come esistente negli altri Paesi aeronauticamente evoluti, che consenta la rapida e documentata effettuazione, con possibilità di accesso diretto a tutti gli elementi disponibili, di inchieste ed indagini su incidenti, eventi di pericolo ed inconvenienti, ai fini di individuare le necessarie azioni preventive in materia di Sicurezza del Sistema del Trasporto Aereo.

• Proporre la relativa e necessaria revisione della legislazione attuale, apportando modifiche ed integrazioni alle norme vigenti, affinchè le Commissioni d’inchiesta ministeriali, ed, in futuro, l’auspicata Agenzia per la Sicurezza del Volo, possano operare avendo accesso diretto a tutte le informazioni, dati e documenti, utili ai fini del compimento dell’inchiesta, spesso non ottenibili a causa dell’esistenza di concomitanti inchieste giudiziarie.

ALLA DIREZIONE GENERALE DELL’AVIAZIONE CIVILE:

• Attivare, coinvolgendo gli enti competenti, tutte le iniziative e procedure atte ad incrementare la possibilità di verifica sui vettori autorizzati ad operare sul territorio italiano ed al controllo del rispetto, da parte degli stessi delle normative esistenti.

• Regolamentare le procedure "de-icing" ed "anti-icing", qualora le condizioni meteorologiche esistenti lo rendano necessario, sensibilizzando, nel frattempo, le Compagnie di Navigazione Aerea affinchè i propri piloti effettuino, in tali condizioni, le procedure "de-icing" ed "anti-icing".
• Invitare tutte le Compagnie di Navigazione Aerea ad inserire, nei propri programmi di addestramento dei piloti le "rimesse da posizioni inusuali".
• Pretendere che tutti gli aeromobili autorizzati ad effettuare trasporto pubblico passeggeri di linea e non di linea siano dotati di CVR (Cockpit Voice Recorder).
• Esigere che tutte le Compagnie di Navigazione Aerea diano disposizioni ai propri piloti affinchè compilino scrupolosamente e correttamente la documentazione di volo (load sheet – balance chart) e che questa sia consegnata all’Autorità aeroportuale o alla Società di gestione aeroportuale prima della partenza.
• Incrementare e migliorare le procedure atte a consentire alle Direzioni di Circoscrizioni Aeroportuali il controllo della documentazione dei vettori.
• Invitare le Compagnie di Navigazione Aerea, gli operatori ed il Servizio di Controllo del Traffico Aereo all’uso della lingua inglese della lingua inglese in tutte le comunicazioni terra/bordo/terra, in particolare quando operino contemporaneamente velivoli di nazionalità diverse.

AL SERVIZIO DI CONTROLLO DEL TRAFFICO AEREO:

• Prevedere procedure specifiche di coordinamento fra i vari Enti del Controllo del Traffico Aereo, qualora si operi in condizioni meteorologiche avverse, con attento riferimento alle sequenze di decollo ed alla massima riduzione dei tempi di attesa al suolo in condizione di neve, freezing rain e di formazioni di ghiaccio.
• Uso della lingua inglese in tutte le comunicazioni T/B/T, in particolare quando operino contemporaneamente velivoli di nazionalità diverse.

AL SERVIZIO METEOROLOGICO:

• Evidenziare e dare particolare risalto nella documentazione e nel briefing prevolo all’esistenza di fenomeni meteorologici particolarmente rilevanti ai fini dell’effettuazione del volo.
• Emettere tutta la documentazione meteorologica ed eventuali avvisi esclusivamente in lingua inglese.

ALLA SOCIETA’ DI GESTIONE AEROPORTUALE:

• Effettuare tutte le azioni atte a far sì che le norme emanate dalla Direzione Generale dell’Aviazione Civile e dalle Direzioni di Circoscrizione Aeroportuale siano scrupolosamente rispettate nelle operazioni di assistenza e rilascio dei voli ed adeguare in tal senso le proprie procedure e la propria documentazione.

ALLA COMPAGNIA ROMAVIA:

• Verificare che le politiche di Compagnia non ammettano deroghe di qualunque ordine e natura ai principi di sicurezza del volo e venga, di conseguenza evitata ogni possibile forma di pressione che possa condizionare negativamente le decisioni degli equipaggi.
• Verificare, tramite un’accurata azione di "auditing", il rispetto, da parte dei responsabili di linea e dei propri equipaggi, delle norme previste dai manuali di volo degli aeromobili e dal manuale operativo di Compagnia, con particolare riferimento al volo in condizioni meteorologiche avverse ed alla preparazione dello stesso, effettuando, nel contempo, i necessari interventi addestrativi ed operativi.
• Richiamare gli equipaggi al rispetto delle limitazioni operative previste dai manuali di volo degli aeromobili ed alla necessaria ed accurata compilazione di tutta la documentazione prevista per lo svolgimento del volo.
• Inserire od incrementare, nei propri programmi addestrativi, le rimesse da posizioni inusuali.
• Verificare le modalità con cui il "flight dispatch" fornisce le informazioni pre-volo, con particolare riferimento alla importanza di dare risalto alla esistenza di condizioni meteorologiche avverse e rilevanti per l’effettuazione del volo, enfatizzando agli equipaggi l’importanza di un attento, adeguato e mirato briefing pre-volo, ricorrendo, se ritenuto necessario, direttamente all’Ufficio meteorologico.

La Commssione era composta da:

Sig. Giuseppe Li Vigni (Presidente), D.ssa Roberta Carli (Membro), Ten.Col. Gino Schiaroli (Membro), Ing. Francesco Bosman (Membro), Ing. Giuseppe Criniti (Membro), Ing. Alexandru Tanasescu (Membro), Com.te Marcello Ralli (Membro), Com.te Arturo Radini (Membro), Sig.ra Paola Regis (Segretaria).

Un grande contributo esterno è stato dato dai Comandanti Silvano Silenzi e Carlo Aldo Pezzopane, che hanno fornito, da Roma, le informazioni ed il supporto che era molto difficile e complicato avere in loco, così come sono stati validi assistenti l’allora F/O, oggi Comandante, Fabio De Donno, alle mie dipendenze nell’ Ufficio Investigazioni dell’Ente Sicurezza del Volo e , per la prima volta, "sul campo" (esperienza che giudica ancora molto positiva per la propria professionalità) ed il sig. Roberto Miozzo, sempre della Sicurezza del Volo dell’Alitalia, per la documentazione fotografica (della quale fanno parte le foto che corredano questo articolo), l’ausilio nella mappatura e la attiva ed attenta partecipazione al ricovero del relitto in hangar.

Si concludeva così la nostra indagine, anche se non nascondo che, ancora oggi, nutro la speranza di poter accedere direttamente al FDR ed a tutto il materiale ancora sotto sequestro, per poter meglio approfondire i fatti, nella convinzione che sia possibile ottenere altre informazioni ed in questo caso sono disposto, come gli altri membri, a riaprire se necessario l’inchiesta.

Pochi mesi fa, comunque, è iniziato (come già accennato) un processo a Verona, sulla base delle conclusioni fornite dal Collegio peritale al Sostituto Procuratore della Repubblica: incidente causato da sovrappeso.

Sono stato chiamato a Verona a testimoniare ed ho raccontato questa storia, rispondendo, per oltre tre ore, alle domande del Presidente del Tribunale, del Pubblico Ministero e di oltre venti avvocati fra difensori e rappresentanti di parte civile.

Non so come si concluderà il processo, nè quanto durerà: spero solo che qualcuno abbia recepito che forse, nell’interesse della collettività, in eventi catastrofici, quali un incidente aereo, è più importante (o, comunque, prioritario) individuare le cause, piuttosto che le colpe, per tentare di evitarne il ripetersi.

Prima di salutarvi (in particolare quei pochi che hanno avuto la pazienza di leggere fin qui), desidero fare due brevissime considerazioni sulla vicenda.

Frank Taylor, dell’Università di Cranfield e membro dell’Aircraft Accident Investigation Branch inglese, chiamato a far parte del Collegio peritale del giudice Priore sull’incidente di Ustica (con possibilità, quindi, di accesso a tutte le prove e le informazioni), in un passo del suo eccellente ed interessantissimo lavoro dal titolo: "Insegnamenti dalle indagini su Ustica" e da noi pubblicato nel numero estivo, così si esprime:

"Com’è abituale nelle indagini italiane, la maggioranza dei membri aveva relativamente poca esperienza in fatto di indagini di incidenti (aerei), benchè tutti fossero validi e rispettati "esperti", ciascuno nel proprio campo. Di qui a non molto tale situazione cambierà poichè l’Italia, come molte altre nazioni europee, applicherà una direttiva europea per dotarsi di un nuovo Ente per la investigazione degli incidenti, indipendente dalle Autorità giudiziarie e da tutti gli altri Enti dell’Aviazione."

Nonostante sia stato emanato il decreto istitutivo della Agenzia per la Sicurezza del Volo (che va comunque dotata di professionalità e strumenti tecnici adeguati), non mi sento, purtroppo, di condividere la certezza o l’ottimismo (o l'auspicio?) di Frank Taylor.

Concludo definitivamente con un’altra frase, stavolta di James Reason, grazie al quale si è evoluta l’impostazione della Sicurezza dei Sistemi complessi ad alta potenzialità lesiva, come è il Sistema del Trasporto aereo:

La Sicurezza del Volo è spesso il risultato dell’impegno di pochi individui, piuttosto che l’esito del lavoro di tutta un'organizzazione.

Arturo Radini