Autunno 1999

Eziologia di un incidente: A-320 AIR INTER 148 - 20 Gennaio 1992

un esempio che presenta aspetti di fattore umano molto attuali

(a cura del Com.te Silvano Silenzi)

Il 20 Gennaio 1992 alle 19:20 L.T. il volo Air Inter 148 decollato da Lyon impattò sul monte Saint-Odile durante l’avvicinamento per la pista 05 di Strasburgo a circa 10 NM dalla testata. L’investigazione di questo incidente fu condotta da 12 membri, presieduti da Alain Monnier che lavorarono intensamente per due anni con il coinvolgimento di ben 60 esperti. Quanto segue non vuole essere un sunto del rapporto finale, ma vuole soltanto sottolineare alcuni aspetti emersi durante l’indagine e che ci faranno comodo per individuare alcuni elementi importanti di condotta e di interazione spesso ignorate nelle operazioni routinarie.

Non vi sono parole per esprimere cosa si prova quando ci si trova tra i relitti ancora fumanti di un aereo precipitato; anche se tra le vittime non vi sono amici o parenti emerge una fortissima sensazione di angoscia accompagnata da un ricorrente ed ingenuo pensiero: "una cosa del genere non deve più accadere!" Inoltre si evidenzia con forza che quando accade un incidente la Sicurezza del Volo, ha certamente fallito in qualcosa.

Quando poi le acque si sono calmate ed i media dirottano la loro attenzione su qualche altra notizia ci si trova dinanzi proprio a quel continuo ed ingenuo pensiero del giorno del disastro, addirittura perfezionato in: "come possiamo trarne una lezione?"

E’ quindi assolutamente necessario comprendere l’incidente affrontando con umiltà tutta la trafila dell’indagine. Dovremo sempre tenere bene in mente che la sicurezza è una necessità sociale e che nello stesso tempo il nostro tentativo di comprendere l’incidente è inevitabilmente connesso con le nostre percezioni sociali. Quando si devono emettere raccomandazioni, che abbiano veritieri aspetti di prevenzione, risulta molto spesso difficile liberarsi da ogni interferenza derivata dalla necessità di accertare responsabilità, implicazioni economiche ed altro. Un ottimo sistema per ovviare a questa problematica è quello di esserne consci e quindi controllarlo. Questa è in sintesi una prova di umiltà dell’investigatore e dopo aver letto il rapporto finale di questo incidente devo riconoscere che la commissione agì "umilmente" riuscendo a cogliere molti e significativi fattori e soprattutto furono in grado di risalire a fattori remoti. Usando il vocabolario di James Reason, essi partirono dalle cause più vicine -active failures- risalendo attraverso l’organizzazione fino ai patogeni residenti o -latent failures- attraversando tre livelli di analisi:

 

 

Questo equivale a individuare tre diversi punti di osservazione e di comprensione dell'evento. Un esempio, sufficientemente calzante, è quello di uno spettatore -informato od esperto- di un evento teatrale (primo livello), di un addetto che lavora dietro le quinte (secondo livello) e del regista (terzo livello).

Allo stesso modo potremmo identificare questi tre livelli in un evento sportivo o in altre attività analoghe.

Per meglio comprendere quanto detto, esaminiamo come la commissione di inchiesta si mosse su questa scala

PRIMO LIVELLO: lo scenario dell'evento

Il volo era molto breve 40 minuti. Il Comandante era il PF (Pilot Flying) e prima dell’avvicinamento aveva ricevuto dall’ATIS la conferma che la pista in uso era la 05. Il Comandante decise di approntare sul FMS (Flight Management System) un avvicinamento ILS per la 23 avendo l’intenzione di effettuare poi un circling per la 05. Il controllore ATC da parte sua invece aveva in mente un avvicinamento diretto VOR-DME per la 05. Questo equivoco durò fino al momento in cui il velivolo sorvolò il punto ADLO. In quel punto l’aereo era troppo veloce e troppo alto per poter effettuare un avvicinamento VOR-DME diretto ed era inoltre troppo tardi per il controllore autorizzare ad un ILS 23 essendoci traffico in partenza. Alla fine l’equipaggio accettò un vettoramento radar per tornare su ADLO ed effettuare quindi un VOR-DME 05. L’autopilota era in "selected mode" per la navigazione verticale e laterale.

Il vettoramento radar tardivo non consentì al comandante di stabilizzarsi sulla radiale del finale prima delle 11 Nautical Miles, punto di inizio discesa; tuttavia l’equipaggio iniziò la discesa con un rateo che aumentò fino a 3300ft/m invece degli 800 ft/m previsti e l’equipaggio non si rese conto e di conseguenza non corresse questo anormale rateo di discesa. L’attenzione dell’equipaggio era assorbita dalla necessità di intercettare la rotta finale e di configurare l’aereo per l'atterraggio. Addirittura il comandante estrasse gli aerofreni per contenere l’aumento di velocità dentro la Vfe (Velocità flap estesi).

Nonostante gli innumerevoli sforzi la commissione non poté stabilire con certezza la ragione di questo rateo anormale di discesa. Ma dopo analisi sistematiche e partendo da una quasi certezza che l’autopilota fosse in Heading/Vertical Speed la commissione poté alla fine azzardare tre ipotesi che potessero spiegare l’alto rateo

1. Un errore sul descend mode
2. Un errore sulla selezione del target rate
3. Una avaria al FCU (Flight Control Unit)

La prima ipotesi fu considerata la più probabile mentre la terza altamente improbabile.

Per chi non conosce l’aereo sarà bene spiegare che nello FCU del A-320 (autopilot control unit) i modi di navigazione laterale e verticali sono accoppiati in due principali "trajectory references":

heading-vertical speed (HDG-V/S)

track-flight angle (TRK-FPA)

L’equipaggio può alternativamente selezionare una delle due "reference" spingendo un bottone dedicato. I valori target vengono poi selettati ruotando una manopola unica per entrambe le "reference". Le reference e le target selezionate vengono mostrate sulle corrispondenti finestre del pannello.

Vi sono due maniere normali di selezionare l' FCU per l’avvicinamento finale alla pista 05:

HDG-V/S con la selezione "-08" nella finestra che significa –800ft/m

TRK-FPA con la selezione "-3.3" nella finestrella che significa angolo di discesa di 3°3

Detto questo e tornando alle 3 ipotesi vediamo:

Nell’ipotesi 1, un erroneo settaggio "-33" intendendo inserire 3°3 come angolo di discesa con una assunzione erronea di avere una reference "TRK-FPA"

Nell’ipotesi 2, un settaggio "meccanico" (determinato in sede di briefing ) dei numeri "33".

Nell’ipotesi 3, una avaria al pulsante di cambiamento reference o nel trasferimento dei dati da FCU ai computer dell’autopilota.

A 320 Flight Control Unit

 

SECONDO LIVELLO: prossimale (dietro le quinte)

LA commissione giunse al punto in cui doveva tentare di capire il meccanismo generativo dell’incidente incluso le componenti relative al fattore umano. Risultava piuttosto evidente che tutte e tre le ipotesi evidenziate avevano un comune denominatore: l’equipaggio non era stato in grado di vedere e quindi correggere l’anormale rateo di discesa del velivolo. Usando il modello SHELL (vedi Primavera 1999: Airmanship-Un modello concettuale ed operativo di riferimento) come base di indagine furono analizzate le seguenti aree:

• Competenza dell’equipaggio (proficiency)
• Interazione tra membri dell’equipaggio
• Interazione macchina-equipaggio
• Interazione equipaggio-ATC
• Interazione equipaggio-procedure

• Competenza dell’equipaggio

Dall’esame dei precedenti dei due piloti risultò essere un equipaggio nella media. Entrambi avevano iniziato la carriera nell’aviazione generale ed avevano avuto qualche difficoltà nell’addestramento iniziale a pilota di linea. Comunque entrambi avevano superato queste difficoltà ed avevano raggiunto un accettabile livello di competenza.

Il Comandante aveva 162 ore di A320 mentre il Co-pilota 61: Entrambi avevano volato in precedenza sul Mercure e sul Caravelle, aerei degli anni 60.

• Interazione tra i membri dell’equipaggio

La commissione rilevò che l’equipaggio non evidenziò e non corresse l’enorme rateo di discesa. Entrambi i membri erano focalizzati sulla navigazione laterale e sulla configurazione dell’aereo abbandonando il controllo del sentiero verticale. Nessuno controllò la quota alla distanza di 9 NM come previsto dalla procedura.

(continua)

Interrompo a questo punto la narrazione dell’analisi dell'incidente per consentire al professionista di riflettere su queste evidenze che apparentemente sembrano avere un valore risolutivo nella determinazione delle cause dell'evento. Qualcuno infatti si chiederà che cos'altro è emerso a monte di questi fattori, quale regia nefasta ha predisposto lo sviluppo e la concatenazione delle circostanze evidenziate.

Dando appuntamento alla prossima edizione, approfitto per inserire alcune note che derivano da un eccellente lavoro fatto alcuni anni orsono dal Com.te Molteni, incaricato presso la Sicurezza del volo Alitalia che mantengono una sconcertante attualità.

BACK TO BASIC si chiamava la nota e da questa mi permetto di estrarre una parte che si adatta a quanto sopra descritto.

Inizia con un titolo provocante.

Pilot Not Flying (PNF)=90 Kg di che cosa?

Chi è il PNF?? Perchè questo dubbio?

(di Mimmo Molteni)

Spesso ho prestato attenzione ad un comportamento, che poi ho scoperto essere abbastanza usuale e cioè l’atteggiamento che assume il pilota nel momento in cui viene "investito" dalla funzione di PF, soprattutto quando in partenza ciò rappresenta un cambiamento dalla precedente assegnazione di compiti.

In particolare capita che, dopo aver detto: "questa tratta la faccio io", poco dopo cambiavo parere e proponevo al collega di farla invece lui. Si notava a quel punto una frenetica attività di verifica della SID e dell’impostazione della rotta e delle quote come se il fatto di essere precedentemente solo PNF lo autorizzasse ad una presenza, che ad esser buoni, definiremo: meno impegnativa. Questo atteggiamento mi ha sconcertato tanto che volutamente, in altre occasioni, ho ricreato le stesse condizioni per una verifica, che salvo alcune piacevoli eccezioni si è sempre ripresentata.

La sollecitazione ricevuta mi portò alla ricerca di chiarezza sul ruolo del PNF.

Partendo dalla sua definizione "pilota che non vola" (peraltro bruttina in italiano) viene da chiedersi allora cosa fa? Osserva? Critica? Controlla? Relief pilot? Insomma chi più ne ha più ne metta. La risposta la troviamo sul Manuale Operativo, sfogliando purtroppo numerosi capitoli, dalla quale si delinea la figura del PNF che viene definito: "pilota che assiste il PF, sorvegliando l’andamento del volo ed annunciando tempestivamente le eventuali deviazioni dalla normalità rilevate. Collabora con il PF in ogni fase di volo, eseguendo le operazioni complementari al pilotaggio".

Quindi abbiamo capito che

• ASSISTE
• SORVEGLIA
• ANNUNCIA
• COLLABORA
• ESEGUE

Vediamo nel dettaglio cosa intendiamo con:

ASSISTE

Fornisce al PF tutti i dati, informazioni ecc. necessarie al completamento delle varie fasi del volo, Per fare un esempio durante l’avvicinamento ricorda le informazioni attuali e future della cartina di procedura, una volta a terra fornisce le indicazioni di rullaggio, derivate dalle eventuali istruzioni del Ground, confrontando il percorso indicato con quello da eseguire. "La taxiway November è la seconda a destra ecc. ecc."

SORVEGLIA

Controlla che l’operato del PF sia osservante delle regole, delle norme e fedele alla procedura in essere e coerente a quanto annunciato in sede di briefing.

ANNUNCIA

Fa in modo che il PF si renda conto della deviazione in essere ed ovviamente controlla che venga adottata la adeguata manovra correttiva.

COLLABORA

Partecipa, con senso critico, a tutti i processi decisionali e conoscitivi

ESEGUE

Tutte le azioni complementari (piano di volo, comunicazioni, ricezione bollettini ecc.)

Alla fine di questa ricerca risulta evidente che se il PNF fa onore con convinzione e professionalità ai suoi compiti avremo la risposta al quesito iniziale; ricordate?

Domanda

PNF= 90 KG DI CHE COSA?

Risposta

90 KG DI AIUTO INSOSTITUIBILE ED IRRINUNCIABILE

Ricorda allora che quando sei PNF non è tempo di relax, ma di apporto qualificato e professionale.

Arrivederci al prossimo numero

(Silvano Silenzi)