Autunno 1999

1. Recensione: Ustica, verità svelata

Questo il titolo dell'ultimo libro su Ustica scritto stavolta da Paolo Guzzanti, un giornalista che esce dal coro dei sostenitori dello scenario di guerra.

Il libro è uscito contemporaneamente alla nostra pubblicazione della relazione di Frank Taylor su airmanship on line estate 99.

Paolo Guzzanti sviluppa deduzioni, considerazioni e ipotesi su quanto è stato detto e fatto o omesso in questi anni sul disastro di Ustica in base alla sua personale esperienza di giornalista. Le considerazioni delineano un quadro coerente che può coniugarsi con il rigore scentifico della relazione Taylor che egli riporta puntualmente in appendice al suo libro.

Quello che colpisce di questo libro è una analisi di vent'anni di storia italiana che fa capire come possano essere trasformate le evidenze di un fatto dalla manipolazione dei mezzi di informazione quando fanno disinformazione.

Il libro è l'esempio che un non tecnico come il giornalista viene colpito dalla logica stringente della relazione dell'investigatore britannico.

In ogni caso stupisce i tecnici la conclusione formale dell'inchiesta, giunta un mese dopo la pubblicazione del libro, che sostiene uno scenario di guerra in relazione con la distruzione dell'aereo ITAVIA. La tesi di prossimità di altro velivolo e rottura per incontro di onda d'urto.

Uno degli ultimi capitoli del libro di Guzzanti è in questo profetico perchè si intitola: la quasi-collisione come quasi-verità. Una tesi che sottolinea una eccessiva fragibilità strutturale del DC9 e, comunque, una rottura per structural failure, tesi tecnicamente insostenibile e scartata già dalla prima Commissione d'Inchiesta formale e che riproporrebbe corresponsabilità di carattere manutentivo.

2. Riflessioni sulla filosofia di mestiere ovvero: "beware of those go-minded captains"

In molte grandi compagnie del mondo anglosassone viene tenuto in grande considerazione il mantenimento di un solido legame con coloro che non sono più in attività perchè c'è consapevolezza che anche questo aspetto può mantenere una proficua identificazione nel gruppo di coloro che sono agli inizi.

Il periodico alitaliaoggi rappresenta una sorta di legame della azienda con il personale in pensione.

Oltre, naturalmente, alla "concessione" di passaggi con biglietti a riduzione, una condizione che ci inserisce nella tipologia dei passeggeri.

E' proprio un articolo su alitaliaoggi dello scorso luglio che propone al personale navigante tecnico di avere nei confronti dei clienti una priorità di attenzioni che da possibile passeggero non condivido affatto.

Negli ultimi anni con la diffusione della"manfrina" sulla qualità molte terminologie sono entrate nell'uso comune e la "soddisfazione del cliente" è una delle tante.

Quindi, quando ho letto il racconto di un comandante intitolato "Puntualità dal vivo, le peripezie per rispettarla" sono stato certamente "punto sul vivo" ogni volta che l'autore, Filippo Capuano, si riferiva ai passeggeri con l'appellativo di cliente.

Riporto alcuni passi dell'articolo in questione:

"Da almeno venti minuti mi sforzavo di far partire anche quel volo in orario, ma a prima vista non mi sembrava proprio che ci sarei riuscito."

"…l'ultimo cliente non era ancora sbarcato ed io mi ero già perso per strada quasi la metà del tempo di transito a mia disposizione per poter ripartire in orario."

"…non appena terminati i controlli di sicurezza, iniziammo subito l'imbarco dei nostri nuovi clienti."

Quindi il Capuano prosegue con un elenco della febbrile attività per "sveltire", "accelerare", "sollecitare" tutte le "microattività" dei vari addetti alle operazioni di rifornimento, pulizia, catering al fine di rispettare quello che dalle sue considerazioni emerge come l'obiettivo primario per la compagnia e per il cliente:la puntualità.

"Sorrideva e parlava (l'Assistente di volo) con modi che mai avrebbero lasciato intendere che quello era forse il suo millesimo buongiorno della giornata. Del resto sapevamo entrambi quanto fosse importante annullare ogni potenziale differenza tra il trattamento riservato al primo cliente del mattino e l'ultimo incontrato nella nostra giornata di lavoro.

La nebbia intorno si mostrava risoluta e prepotente. Speravo sinceramente di sbrigarmi nel modo più veloce possibile."

Il resto dell'articolo descrive la conclusione di queste frenetiche attività per riuscire a "limitare il danno a soli quindici minuti di ritardo".

Dato che quando uno scrive vuole inviare un messaggio, mi chiedo quali possano essere i destinatari del racconto del sig.Capuano.

Un certo management aziendale a cui strizzare l'occhio mostrando quanto è stato bravo?

I colleghi nei quali sollecitare comportamenti analoghi?

Nel primo caso abbiamo a che fare con uno dei tanti carrieristi che tutti i professionisti veri si sono trovati tra i piedi prima o poi e i colleghi che lo leggono non possono che guardare con sufficienza al racconto.

Se, invece, c'è il rischio che questa filosofia professionale dell'orario ad ogni costo divenga cultura aziendale allora è necessario dare dei warning precisi.

In oltre la metà dei final reports di gravi incidenti avvenuti in decollo e in avvicinamento è presente tra i fattori causali la pressione che il comandante subisce dal sistema organizzativo e la pressione interna autoindotta per rispettare un preciso obiettivo:l'orario.

Gli anglosassoni la chiamano hurry-up syndrome.

D'altra parte l'orario, in quanto obiettivo preciso e determinabile per definizione, rende evidenti gli scostamenti e tangibile la realizzazione.

Altri obiettivi, come la sicurezza delle operazioni, sono valutabili e percepibili solo dal professionista esperto che, penalizzando a volte l'orario per salvaguardare aspetti della sicurezza di cui solo lui ha coscienza, si espone per aver trascurato un obiettivo tangibile per qualcosa che il sistema organizzativo non può valutare.

Nel citato articolo l'autore accenna al suo "vice" totalmente coinvolto dalla corsa al recupero.

Questo è un altro aspetto inquietante che ogni membro d'equipaggio deve tener presente per non derogare dalla funzione di attento sorvegliante dell'operato del comandante.

Credo che in questo numero vi abbiamo fornito molta materia per riflettere su quest'argomento. Quando furono pubblicate le cause del disastro di Tenerife la maggior parte di noi comprese che l'errore, la svista, l'equivoco o l'incomprensione sono sempre in agguato e comprese l'importante lezione che derivava dall'analisi dei comportamenti del comandante e dell'equipaggio del KLM 4805.

Comunque a parte le considerazioni che l'articolo sulle peripezie di Capuano mi spingeva a fare sulla base della mia esperienza e del mio accident data-base personale, percepivo nella sua rilettura qualcosa di non appropriato alle circostanze con quel reiterato insistere sul cliente.

L'utente del trasporto aereo è sempre stato "passeggero" per definizione e non credo che i disagi che egli continuerà a subire a causa delle carenze organizzative del sistema di trasporto possano essere compensate dal fatto che lo si chiami cliente o che si possa credere sufficiente un diverso impegno degli equipaggi (piloti in particolare) per attenuare i disagi che dipendono da altri elementi del sistema.

3. Evidenze ed assenze

Il 22 agosto scorso il volo CAL 642 Bangkok - Hong Kong, un MD-11 della compagnia China Airlines, in avvicinamento all'aeroporto di Hong Kong International effettuava un atterraggio pesante (circa 2,5 g) - pista 25 Left - a causa di quello che viene definito sudden windshear encounter (incontro di improvviso cambiamento di vento).

Al primo contatto che avveniva con il carrello destro seguiva il contemporaneo contatto del motore destro e il distacco della semiala destra. La semiala sinistra provocava la rotazione e l'imbardata verso destra della fusoliera finché quello che restava dell'aeromobile non si arrestava con il ventre verso l'alto fuori pista. L'ala destra si incendiava e l'estensione dell'incendio all'intero aeromobile veniva prontamente controllata dai mezzi antincendio che erano tempestivamente intervenuti.

Due passeggeri dei 300 a bordo decedevano nell'incidente ed uno alcuni giorni dopo in seguito alle ferite riportate, 45 di essi e 5 membri d'equipaggio riportavano ferite gravi.

I mezzi di informazione hanno descritto l'evento con molte inesattezze e anche alcuni siti specializzati hanno riferito inizialmente di una grave emergenza a bordo e successivamente di un avvicinamento eseguito in condizioni fuori ogni limite.

In realtà c'era stato il passaggio della parte più intensa del tifone e le condizioni meteorologiche erano di pioggia forte (heavy rain) con visibilità di 1600 metri e vento da nordovest (320°) con intensità 25 nodi, raffiche a 35, poco prima dell'atterraggio.

L'aeromobile aveva in soglia pista una velocità di 170 nodi coerente con le correzioni previste per il vento. Poco dopo la riduzione dei motori, che veniva effettuata dall'automanetta, la velocità calava rapidamente a 152 nodi. Il comandante controllava l'assetto longitudinale per evitare il classico pitch up (un problema che caratterizza l'MD11 ormai noto ai piloti), e cercava di attenuare il contatto avendo una certa inclinazione a destra per compensare il vento.

Le condizioni meteorologiche presenti al momento dell'incidente sono abbastanza frequenti sull'aeroporto di Hong Kong, sono una caratteristica di quel clima come di altre zone tropicali.

Vento e visibilità rientravano nei limiti operativi della China Airlines che ha riconosciuto già coerente la decisione del comandante di effettuare l'avvicinamento.

Il rapporto preliminare, che è stato trasmesso entro un mese dall'incidente, non riporta altro che la dinamica dell'evento come risulta dalle evidenze.

La perplessità che suscita la dinamica dell'evidente cedimento strutturale è dovuta al fatto che la fusoliera è rimasta pressochè intatta tranne la parte di raccordo con l'ala destra. Questo indica che il distacco è stato una sorta di scollegamento che ha consentito al restante semiaeromobile di roteare in modo aerodinamicamente coerente fino ad atterrare sul dorso.

Immediatamente abbiamo collegato questa dinamica di rottura con quanto avvenne in un precedente incidente: la distruzione del primo MD-11, che avvenne in occasione di un atterraggio pesante di un volo della Federal Express a Newark il 31 luglio del 1997.

L'aereo tocco la pista e rimbalzò toccando di nuovo con il carrello destro con un fattore di carico di 1,7 g, contestualmente toccò il motore di destra e l'ala destra si staccò di netto mentre il velivolo faceva un mezzo tonneau e si adagiava sul dorso avvolto dalle fiamme.

Le cinque persone che erano a bordo riuscirono a lasciare incolumi il relitto.

L'investigazione dell'incidente di Hong Kong sta procedendo con la collaborazione di una parte del team investigativo dell'NTSB che stava operando sull'incidente di Newark e che ha per questo rimandato il riesame del relativo rapporto.

Ma c'è un'altra analogia nei due incidenti: una storia di severe sollecitazioni strutturali.

L'aereo della FedEx effettuò un atterraggio pesante che provocò danni rilevanti come dichiarato dall'NTSB:

Investigators have said the nose of the MD-11 three-engine jet (a successor to the DC-10 ) has a tendency to buck upward on landing. Indeed, the plane that crashed on 31 July at Newark had been involved in a serious incident during a landing in Anchorage in November 1994. On that FedEx flight, the tail scraped the runway.

L'aereo della China Airlines, nel 1992, incontrò un area di turbolenza in aria chiara ad est di Tokyo e subì il danneggiamento dei due piani dell'equilibratore. In quella occasione due passeggeri perirono per le gravi contusioni riportate.

The same plane was involved in an incident on December 7, 1992 when it departed controlled flight 20 nm E of Japan and sustained damage to the left and right outboard elevator skin assemblies, portions of which separated from the airplane. Probable cause was "the light control force characteristics of the MD-11 airplane in high altitude cruise flight. The upset was induced by a moderate lateral gust and was exacerbated by excessive control deflections. Contributing to the incident was a lack of pilot training specific to the recovery from high altitude, high speed upsets in the MD-11".

Su quattro MD11 distrutti da quando esiste questa versione allungata del DC10, due hanno troppo in comune.





Queste sono alcune evidenze, non certo quelle che corrispondono alla definizione per l'investigazione, che all'utente esperto ma ancor più al professionista coinvolto dovrebbero far assumere una posizione decisa per un preciso ruolo.

L'evidenza finale, che appare a noi utenti esperti, è l'assenza, in questa vicenda, di una posizione decisa e di un ruolo preciso da parte delle organizzazioni dei piloti. Posizioni e ruoli sempre assunti in precedenza in altre analghe occasioni.

Il Comandante del CAL 642, con cui siamo in contatto, ci permetterà di riportare nel prossimo numero il suo resoconto di come ha percepito quei momenti drammatici.

Intanto è disponibile il rapporto preliminare sul quale abbiamo evidenziato due punti che differiscono da quello che ha dichiarato il comandante.

4. L'incidente del B767 Egypt Air

Quelle che seguono sono le notizie che ci sono pervenute tramite l'ottimo servizio di Harro Ranter (Aviation Safety Net) (scriviamo in data 15 -11-99)

Date: 31.10.99 Time: 01.52 EST

Type: Boeing 767-366ER

Operator: Egypt Air

Registration: SU-GAP

C/n: 24542/282

Year built: 1989

Total airframe hrs: 30000 hours

Cycles: 6900 cycles

Crew: 15 fatalities / 15 on board

Passengers: 202 fatalities / 202 on board

Total: 217 fatalities / 217 on board

Location: Nantucket Island, MA; 60 mls off USA

Phase: Cruise

Nature: Scheduled Passenger

Flight: New York-John F. Kennedy IAP, NY - Cairo IAP (Flightnumber 990)

Remarks: Flight 990 (Los Angeles - New York - Cairo) was scheduled to leave New York at 22.30h, but departure was delayed until 01.19h. The flight was cleared to climb to FL 330 and enter Oceanic Airspace en route to Cairo. The flight's last radio communication with air traffic controllers at the New York Air Route Traffic Control Center was at 01:47 EST. Three minutes later the aircraft was seen to descend rapidly. The position at the last radar return was 40deg 20' north latitude, 60deg 54' west longitude. The aircraft crashed into the sea off Nantucket.

Aircraft profile - BOEING 767
# hull-losses: 6
# B767s built: 763+
* cabin layout: 10 First Class, 22 Business Class, 185 Economy Class seats
* engines: 2 Pratt & Whitney PW4060
* 2nd worst Boeing 767 accident
* Last Boeing 767 hull-loss: 23 NOV 96 Ethiopian Airlines off Comoro Islands- 125 fatalities
* Aircraft history:SU-GAP Egypt Air 15 SEP 1989 - first flight 26 SEP 1989 delivered - name:"Thutmosis III"

Alcuni commenti

L'esperienza di molti anni ci dice che dobbiamo resistere alla frenetica corsa ad indovinare le cause di una sciagura aerea all'indomani del suo verificarsi.

Credo che la ragione dell'ansia per una risposta immediata vada ricercata in una reazione naturale di chi percepisce l'impotenza dell'uomo a evitare certi fatti e nel tentativo inconscio di esorcizzare tale impotenza.

Le ipotesi a caldo, in presenza di pochi elementi disponibili, possono essere fuorvianti perchè condizionano la ricerca di altri elementi alla volontà di veder confermate quelle ipotesi iniziali.

E questo non è un approccio scientifico all'investigazione.

In ogni caso dal momento che si è già parlato molto del disastro del B767 LaudaAir - in quel caso fu accertato che un inadvertent reverse in flight fu la causa della impossibilità di manovrare dell'equipaggio - nel prossimo numero tratteremo quell'incidente in dettaglio.

Comunque è senz'altro possibile fare una considerazione e per questo utilizziamo quanto ci ha scritto un comandante di Fokker 100 riferendosi ad uno degli articoli della edizione Estate 99: "…l'attualita' dell'articolo assetti inusuali e' impressionante, non riesco ad evitare un'associazione di idee con la catastrofe del 767 egypt air. Potrebbe un'eccedenza operativa (stallo di alta) essere alla base di una perdita di controllo con conseguenze irreparabili?"

Come vedete possiamo arrivare fino al punto di dire che l'aereo si è trovato in assetti ben al di fuori dell'envelope operativo. Assetti che possono provocare azioni correttive ulteriormente aggravanti. Ma quale è stata la causa scatenante? La risposta ci verrà sicuramente dagli investigatori.

Infine per intervenire nella corsa alle analogie tra i due disastri possiamo aggiungere che il FDR del B767 LaudaAir andò distrutto nell'incendio che seguiì per lungo tempo dopo l'impatto al suolo di quanto restava dell'aeromobile. Il Cockpit Voice Recorder fu invece recuperato e fornì la conferma della causa. Conferma a quanto era stato comunque già rivelato dal servizio manutenzione della LaudaAir attraverso l'ACARS data-link con cui venivano trasmessi a terra i parametri dei motori.

Warning La segnalazione del collega di Fokker 100 ha portato anche me a rileggere "assetti inusuali" e mi ha fatto tornare in mente alcuni appunti che avevo da parte per la trattazione di altri argomenti tramite l'esempio di eventi reali.

L'evento reale che mi ha fatto riflettere lo racconteremo in dettaglio in una prossima occasione.

Si trattava di un A300 che aveva appena raggiunto il livello di crociera e che fu comandato in un elevato assetto a picchiare perchè i piloti avevano le indicazioni dell'anemometro molto basse.

Un "angelo custode" inserì i riscaldatori dei tubi pitot in tempo per ripristinare la corretta lettura di velocità che aveva ormai superato abbondantemente la Vmo (velocità massima operativa).

Senza quest'intervento i pitot si sarebbero certo riscaldati per effetto ram a velocità maggiore e a quote più basse con possibili, immaginabili, conseguenti reazioni sui comandi.

L'inserimento dei riscaldatori di pitot e prese statiche è stato dimenticato molte volte ed avverrà ancora.

Latest news

Queste che seguono sono, secondo noi, le notizie ufficiali alle quali attenersi. E' evidente che al momento le ipotesi che può fare il pubblico, anche esperto e competente, non hanno valore alcuno.

National Transportation Safety Board
Washington, DC 20594
November 10, 1999

STATEMENT OF CHAIRMAN JIM HALL REGARDING FLIGHT DATA RECORDER INFORMATION

As you know, through the efforts of the United States Navy, we recovered the flight data recorder from EgyptAir flight 990 and had it flown down here to Washington yesterday.  Our engineers began working on the recorder in our laboratory immediately.  After working late into the night, they took a break for a few hours, and have been back at work on the recorder since this morning.

Under the procedures we use, as well as Annex 13 of the International Civil Aviation Organization, the investigator-in-charge, Greg Phillips, is forming a flight data recorder group made up of specialists from the NTSB, the Federal Aviation Administration, Egyptian authorities, Boeing Aircraft Company and Pratt & Whitney Engines.  It will be their job to read out in more detail and confirm all the data pertinent to this accident.

We do have some initial, preliminary data that we can share with you, but you must understand that it is preliminary, and I will not elaborate on it for you until the FDR group has had an opportunity to confirm the data.

The data show an uneventful flight, cruising in level flight at 33,000 feet.  The first event we note in the data is the autopilot disconnecting. 

About 8 seconds later, the airplane begins what appears to be a controlled descent.  Data recovered so far indicates the airplane descending to about 19,000 feet; we are still in the process of recovering data from the remaining 5 to 10 seconds.  The altitude profiles portrayed by the radar data and the flight data recorder appear to be consistent. 

The recorded data endsabout the time of the last transponder beacon return.

There is no evidence of thrust reverser deployment in the data we have.  

The aircraft does not appear to have reached supersonic speed during this descent.

We cannot expand upon the information we have for you at this time.  We await information off the cockpit voice recorder, when it is recovered, that can help us put this information in context.

As we are awaiting recovery of the CVR and are just beginning extensive work on the FDR with the flight recorder group, I cannot tell you at this time when we’ll have more recorder information to share with you.

Let me close by updating you on the Navy’s recovery effort.  Weather conditions continue to drive the pace of operations.  Navy salvage assets have been actively employed to take advantage of the good weather over the last two days.

Unfortunately, heavy seas are anticipated Thursday, followed by a possible window of good weather on Friday and Saturday.  NOAA ship Whiting is already back in port.  The other smaller vessels involved in the recovery effort (Grapple, Mohawk, Oriole) will depart the salvage area this evening and arrive in port on Thursday to resupply and prepare to take maximum advantage of the predicted favorable weather conditions this weekend.

SSV Carolyn Chouest will remain on site conducting ROV operations as long as weather conditions permit, supported by USS Austin and U.S. Coast Guard Cutter Juniper.



5. DC-9-31F TAESA accident, Uruapan, Mexico - ATR-42 UN accident, Pristina, Kosovo

Vi riferiamo le informazioni preliminari disponibili su questi due accidents sull'ottimo sito aviation safety net di Harro Ranter.

DC-9 accident

Preliminary information

Date: 09.11.99
Time: ca 19.00
Type: McDonnell Douglas DC-9-31F
Operator: TAESA
Registration: XA-TKN
C/n: 47418/570
Year built: 1970
Total airframe hrs: 58000 hours
Cycles: 59000 cycles
Crew: 5 fatalities / 5 on board
Passengers: 13 fatalities / 13 on board
Total: 18 fatalities / 18 on board
Location: Uruapan; 12km (Mexico)
Phase: Climb
Nature: Scheduled Passenger
Flight: Uruapan - Mexico City (Flightnumber 725)
Remarks:
The DC-9 carried out the TAESA flight 725 Tijuana-Guadalajara-Uruapan-Mexico City was scheduled to depart fromUruapan at 18.25 for the final 45-minute leg.
The aircraft took off from Runway 02 at 18.59 when 85 passengers had
deplaned at Uruapan. A few minutes later the aircraft apparently lost control and crashed into the ground. Prior to entering service with TAESA June 1998, the aircraft had been used by NASA and was modified to support the reduced-gravity mission.

Aircraft history:
VH-TJP Trans Australia 05 FEB 1970 del
Australian Airlines 04 AUG 1986 new name
N741L Sunworld 12 NOV 1986
N929ML Midway 10 FEB 1988
N192SA NASA some time stored at Tucson
N650UG NASA *
XA-TKN TAESA 15 JUN 1998 leased (from Pegasus Capital)

*In NASA service, the aircraft was modified to support the reduced-gravity mission. The aircraft was equipped with a cargo door for the loading of research hardware. Because the DC-9 was
not operated as a regularly scheduled common carrier, any person manifested to board the DC-9 during these NASA tests should determine before boarding whether his or her personal life or accident insurance provides coverage under such conditions.

ATR42 accident

Ricordiamo, al fine di fornire un panorama più attinente alle operazioni volo nella ex Jugoslavia, che il 3 aprile 1996 avvenne un altro incidente ad un B-737 dell'USAF in avvicinamento nonprecision all'aeroporto di Dubrovnik.

L'equipaggio di condotta dell'aeromobile dell'USAF CT-43A (Boeing 737-200) stava effettuando un'avvicinamento NDB in condizioni strumentali alla pista 12 dell'aeroporto Cilipi di Dubrovnik quando il velivolo urtò con una collina a 700 metri sul livello del mare.

Tutti i sei membri d'equipaggio e 29 passeggeri morirono nell'impatto.

Tra le cause la non corretta definizione della procedura strumentale da parte dell'autorità aeronautica dello Stato e l'utilizzazione di documentazione di navigazione non approvata.

Prossimamente metteremo on line il final report dell'USAF Safety Board.

Preliminary information
Date: 12.11.99
Time: 12.13h (local)
Type: ATR-42-312
Operator: United Nations - UN
Registration: F-OHFV
C/n: 012
Year built: 1986
Total airframe hrs: 25000 hours
Crew: 3 fatalities / 3 on board
Passengers: 21 fatalities / 21 on board
Total: 24 fatalities / 24 on board
Location: Mitrovica; 7mls NE (Kosovo)
Phase: .. Approach
Nature: Non Scheduled Passenger
Flight: Roma-Ciampino - Pristina (Flightnumber…)
Remarks:
The aircraft, owned by Si Fly but operating on behalf of the UN, World Food Program, departed Rome at 09.00h for Pristina, Kosovo. Approahing Pristina, the ATR-42 crashed into a steep mountainside.

Credit to: harro ranter aviation-safety.net