MINISTERO DEI TRAPORTI E DELLA NAVIGAZIONE

Il giorno 10.5.2000 alle ore 15.08 LT l'aeromobile tipo MD 82 marche I‑DAVVT della società Alitalia, in servizio di linea sulla tratta Palermo - Milano Linate, dopo aver compiuto un avvicinamento per un atterraggio sulla pista 36R dell'aeroporto di Linate toccava il suolo con l'estremità dell'ala sinistra e, successivamente, con le ruote del carrello principale portando comunque a termine l'atterraggio.

Il Ministero dei Trasporti e della Navigazione ‑ Dipartimento dell'Aviazione Civile, con il telex n. 3/0393 del 18.5.2000 e con il telex n. 2039 del 2.6.2000 (All. 1), provvedeva a nominare la commissione d'inchiesta tecnico‑ministeriale che risultava così composta:

CAPITOLO l° ‑ INVESTIGAZIONI

1.0 1 STORIA DEL VOLO

Il giorno 10.5.2000 l'aeromobile della Società Alítalía tipo MD 82 marche I‑DAWV era in servizio di linea sulla tratta Palermo ‑ Milano Linate volo AZ 1764; a bordo vi erano il comandante, 5 membri d'equipaggío e 102 passeggeri.

Secondo quanto dichiarato dai due piloti (All.2) il comandante era seduto a destra per consentire al copilota di pilotare il velivolo stando seduto sul posto dì sinistra, essendo quest'ultimo "in fase pre‑addestrativa al comando (ambientamento a sinistra)".

Dopo il decollo il velivolo raggiungeva la quota di crociera e tutto il volo si svolgeva regolarmente con condizioni meteorologiche buone lungo la rotta.

All'inizío della discesa per l'atterraggío sull'aeroporto di destinazione, i piloti decidevano di effettuare una procedura NDB per pista 36 R con l'autopilota inserito; alla quota di 3000 ft l'aeromobile era in configurazione d'atterraggio e dopo aver acquisito, al passaggio sull'outermarker, i riferimenti visivi ed aver chiamato "approaching minima", il comandante annunciava "land".

Il copilota confermava "land" e disconnetteva l'autopilota proseguendo l'avvicinamento manualmente.

Poiché, secondo quanto dichiarato dal comandante, l'aeromobile iniziava a traslare a destra questi decideva di intervenire sul comandì contrastando quell'andamento sia con una leggera inclinazione a sinistra dell'ala che con l'applicazione di comando a sinistra alla pedaliera.

Dopo l'atterraggio, apparentemente normale, l'aeromobile giungeva al parcheggio ed i due piloti venivano infomati dal tecnico di compagnia che il velivolo presentava alcuni danni all'estremità della semiala sinistra.

Al momento dell'atterraggio il bollettino meteorologico era il seguente: visibilità 6 km, intensità del vento 8 nodi con provenienza da 110°.

1.02 DANNI ALLE PERSONE

1.03 DANNI ALL'AEROMOBILE

Il presidente ed i membri della commissione, essendo stati incaricati di effettuare l'inchiesta soltanto otto giorni dopo l'accaduto, non hanno potuto rilevare personalmente i danni riportati dall'aeromobile. La commissione, peraltro, è in possesso di documentazione dalla quale si evince quanto segue:

‑ al termine del volo precedente (Bologna ‑ Palermo) sia il comandante che il tecnico a terra non riscontravano alcuna anomalia al velivolo (All.3);

‑ al termine del volo (Palermo ‑ Linate), conclusosi con il grave inconveniente, il tecnico a terra riscontrava la "rottura del faro luci di posizione posteriore ala sinistra ed alcune striature con asportazione di materiale. Eseguita ispezione a vista, come da telex allegato, non si riscontrano danni strutturali, eseguita riparazione provvisoria con nastro alta velocítà"(All.4);

‑ l'aeromobile, dopo la riparazione provvisoria, era riammesso in servizio ed effettuava un volo di linea (Linate ‑ Fiumicino) al termine del quale il comandante (diverso da quello del volo in questione) annotava sul QTB di aver riscontrato "comandi duri agli alettoni" (All.5);

‑ a seguito di tale segnalazione veniva riscontrato "puleggia rinvio laterale aletta di comando grippata" e veniva eseguita la "sostituzione della puleggia".

‑ l'aeromobile, dopo essere rientrato a Fiumicino, era oggetto di un'indagine tecnica compiuta dall'E.N.A.C. (All.6) la cui relazione inviata al Dipartimento dell'Aviazione Civile, con nota n.00417 del 2.6.2000, evidenziava le seguenti anomalie:

a) puleggia di rinvio del cavo di azionamento dell'aletta di comando all'alettone sinistro con cuscinetto grippato;

b) alcuni ribattini di fissaggio (3) della guarnizione dello slat 5 sinistro mancanti,

c) differenza di estensione di 2 pollici tra i due ammortizzatori carrelli principali, con l'ammortizzatore sinistro più basso e, pur in mancanza di perdite, con una quantità di olio minore.

Tutte le anomalie sopra descritte sono state valutate non riconducibili al contatto del tip alare sinistro con il terreno.

1.04 ALTRI DANNI

1.05 INFORMAZIONI SULL'EQUIPAGGIO

Non disponibili poiché, ancorché richieste, non erano fornite dalla società Alitalia.

1.06 INFORMAZIONI SULL'AEROMOBILE

1.6.1 Velivolo costruito da McDonnel Douglas

1.6.3 Anno di costruzione: 1985

1.6.4 Classifiche d'impiego: TPP, TPM, scuola

1.6.5 Marche: I-DAWV

1.6.6 Esercente: Alitalia S.p.A.

1.6.7 Certificato di navigabilità: 11326/a.

1.07 INFORMAZIONI METEOROLOGICHE

Il giorno 10.5.2000 le condizioni meteorologiche sull'aeroporto di Linate erano le seguenti:

visibilità 6 km, vento proveniente da 110° con intensità 8 nodi. (All.7).

1.08 AIUTI ALLA NAVIGAZIONE

Al momento dell'evento sull'aeroporto di Linate erano in funzione i seguenti apparati (All.8).

1.09 COMUNICAZIONI TBT

Dall'analisi delle comunicazioni TBT, avvenute con la Torre di controllo di Linate, si evince che le comunicazioni si svolgevano normalmente e con regolarità (All. 9).

1. 10 INFORMAZIONI SULL'AEROPORTO

L'aeroporto di Milano Linate è dotato di una pista, lunga metri 2440 e larga metri 60, con orientamento 18/36 e di un apparato per avvicinamenti di precisione di categoria III/A.

1. 11 REGISTRATORI DI VOLO (F.D.R. e C.V.R.)

L'aeromobile I‑DAWV era dotato di un registratore dei dati di volo (Flight Data Recorder e di un registratore delle voci e dei suoni in cabina di pilotaggio (Cockpit Voice Recorder).

Le registrazioni del C.V.R. non risultarono disponibili poiché al velivolo, dopo il parcheggio nella piazzola di sosta, fu fornita nuovamente alimentazione elettrica che riattivando l'apparato fece cancellare le registrazioni della fase finale del volo in esso contenute.

1. 12 INFORMAZIONI MEDICHE E PATOLOGICHE

Non pertinenti poiché nessuno degli occupanti dell'aeromobile subì danni.

CAPITOLO 2° ‑ ANALISI

Il giorno 10.5.2000 l'aeromobile della Società Alitalia tipo MD 82 marche I‑DAVW era in servizio di linea sulla tratta Palermo ‑ Milano Linate volo AZ 1764; a bordo vi erano il comandante, 5 membri d'equipaggio e 102 passeggeri.

Il comandante del volo prendeva posto sul sedile di destra ed il copilota su quello di sinistra, essendo quest'ultimo in fase pre‑addestrativa al comando (ambientamento a sinistra).

Dopo il decollo dall'aeroporto di Palermo, il velivolo raggiungeva la quota di crociera e tutto il volo si svolgeva regolarmente con condizioni meteorologiche buone lungo la rotta.

All'inizio della discesa per l'avvicinamento all'aeroporto di destinazione, i piloti decidevano di effettuare una procedura NDB per pista 36 R con l'autopilota inserito.

Alla quota di 3000 ft l'aeromobile era in configurazione di atterraggio e, secondo quanto dichiarato dai piloti, al passaggio sull'outermarker, avendo acquisito i riferimenti visivi, il comandante chiamava "approaching minima" ed annunciava "land".

Il copilota confermava "land", disconnetteva l'autopilota e proseguiva la parte finale dell'avvicinamento manualmente.

Al momento della disconnessione dell'autopilota l'aeromobile si trovava ad una quota di 551 ft, con una prua di 358°, i flaps estratti a 24°, il carrello abbassato, la velocità di 138 kts e tutti gli altri parametri regolari.

La descrizione che segue, ricavata dai dati ottenuti dalla decodifica del Flight Data Recorder, si riferisce ai quarantasei secondi successivi alla disattivazione dell'autopilota fino al verificarsi dell'evento (All. 10):

‑ Dal 1" al 3" la prua rimaneva invariata così come la velocità, mentre la quota diminuiva a 521 ft;

‑ dal 4" al 16": la prua iniziava, in conseguenza di un comando a sinistra agli alettoni, una variazione verso sinistra di due gradi al secondo giungendo al valore di 335°, In questo periodo l'aeromobile proseguiva la discesa e la quota raggiungeva il valore di 276 ft, la velocità aumentava in modo non significativo (140 kts) e l'inclinazione laterale [a sinistra] raggiungeva il valore massimo di 21°;

- dal 17" al 31": a seguito di un nuovo deciso comando a destra applicato agli alettoni (valore massimo 14°), l'aeromobile iniziava una nuova variazione verso destra della prua fino a raggiungere quella di 012°. In questa fase, proseguendo costantemente la discesa, la quota giungeva a 34 ft, la velocità rimaneva sostanzialmente costante e l'inclinazione laterale giungeva a valori massimi di 26°;

‑ dal 32" al 36": il velivolo, a causa di un ulteriore comando agli alettoni, virava

nuovamente a sinistra raggiungendo la prua di 351°; essendo la quota di 10 ft

l'aeromobile toccava la pista con il carrello principale alla velocità di 126 kts e, poiché

l'inclinazione era 20° [a sinistra], anche la seminala sinistra veniva a contatto con la pista;

‑ dal 37" al 39": durante questi tre secondi la prua era 348°, la seminala strusciava la

pista, il comando agli alettoni che inizialmente era ‑8 veniva gradualmente centralizzato e la velocità si manteneva invariata;

‑ dal 40" al 46": in questi ultimi secondi il comando agli alettoni era mantenuto centralizzato, l'inclinazione a sinistra diminuiva, tornando gradualmente a valori prossimi allo zero, provocando il sollevamento da terra della semiala sinistra; la prua si stabilizzava su 358° e l'aeromobile iniziava la corsa di decelerazione.

Dalla precedente descrizione si evince che l'aeromobile in fase di "corto finale", si trovava regolarmente allineato e nel corretto sentiero di discesa; al momento della disconnessione dell'autopilota, avvenuta alla quota di 551 ft, il pilota non riusciva a mantenere il velivolo stabilizzato sul piano orizzontale e nel tentativo di recuperare il corretto assetto applicava comandi agli alettoni che causavano continue variazioni di prua (sia a sinistra che a destra) con escursioni anche di 27°.

CAPITOLO 3° ‑ CONCLUSIONI

3.1.1 L'aeromobile tipo MD 82 marche I‑DAWV era regolarmente certificato;

3.1.2 La commissione non è in possesso delle informazioni sui piloti poiché non fornite dalla società Alitalia (All.7);

3.1.3 Il comandante del volo era seduto a destra per consentire al copilota di effettuare la fase pre‑addestrativa al comando (ambientamento a sinistra);

3.1.4 Le condizioni meteorologiche, al momento dell'atterraggio, erano le seguenti: visibilità 6 Km, vento 8 kts proveniente da 110°;

3.1.5 Il pilota automatico veniva disconnesso alla quota di 551 ft con l'aeromobile allineato e stabilizzato;

3.1.6 Dopo la disconnessione dell'autopilota, l'aeromobile non manteneva l'allineamento alla pista;

3.1.7 L'aeromobile aveva, pertanto, continue variazioni di prua causate dai comandi applicati tendenti a recuperare l'assetto corretto;

3.1.8 L'aeromobile, al momento della toccata, aveva una prua divergente di alcuni gradi a sinistra rispetto all'orientamento della pista;

3.1.9 L'aeromobile, al momento della toccata, essendo inclinato a sinistra toccava la pista con l'estremità alare sinistra;

3.1.10 Dopo alcuni secondi l'aeromobile recuperava il corretto assetto e proseguiva l'atterraggio regolarmente;

3.1.11 Giunto al parcheggio, dopo lo spegnimento dei motori, veniva nuovamente fornita energia elettrica agli apparati dell'aeromobile causando la cancellazione delle registrazioni contenute nel Cockpit Voice Recorder che non era stato precedentemente scollegato.

Alla luce delle analisi e delle varie evidenze sviluppate in precedenza, la commissione ritiene di poter trarre le seguenti conclusioni:

il grave inconveniente occorso, in fase di atterraggio sull'aeroporto di Linate, all'aeromobile tipo MD 82 marche I‑DAWV è stato causato dalla mancata stabilizzazione dell'aeromobile nella fase finale dell'avvicinamento e dal conseguente fallito allineamento con la pista.

CAPITOLO 4° ‑ RACCOMANDAZIONI

La dinamica dell'evento ha suggerito alla commissione di proporre le seguenti raccomandazioni:

alle compagnie di navigazione:

‑ enfatizzare, durante l'addestramento dei propri piloti, il rispetto delle procedure operative relative al parametri da osservare durante gli avvicinamenti finali;

‑ sensibilizzare i piloti affinché, giunti alle quote previste, in caso di destabilizzazione dell'aeromobile applichino tempestivamente la procedura di "go around";

‑ sensibilizzare Piloti e tecnici affinché, anche in presenza di avvenimenti non gravi, prestino attenzione a non cancellare, come previsto dai regolamenti, le registrazioni contenute nel cockpit voice recorder al fine di aumentare le possibilità di comprendere le cause di un evento e conseguentemente di poterlo prevenire.

La Commissione d'inchiesta

COMMENTO E CONSIDERAZIONI SULLA RELAZIONE E SULL'EVENTO

Vi abbiamo proposto ancora una volta una Relazione d'Inchiesta su un evento accaduto ad un aeromobile di linea.

Il primo commento, che continueremo a fare in ogni occasione, è l'incongruità semantica della traduzione di serious incident con grave inconveniente.

Ovviamente la responsabilità della traduzione non è della Commissione d'Inchiesta ma di chi ha scritto o fatto scrivere le norme utilizzando traduttori di professione, ma non professionisti della materia.

L'analisi dell'evento mette in evidenza una grande difficoltà riscontrata dalla Commissione nello svolgimento della investigazione vera e propria, cioè nella raccolta delle evidenze, delle testimonianze e dei reperti documentali.

Passarono otto giorni dall'evento alla nomina della Commissione, un tempo eccessivo per un evento disastroso ma altrettanto lungo per un evento di minor gravità che non lasci impatti significativi nel sistema aeronautico, che viene rilevato in una cerchia molto ristretta, tanto da rischiare di passare inosservato, come infatti stava accadendo.

Le conclusioni della Commissione appaiono quindi molto frenate nei confronti della compagnia in quanto, in questa circostanza, considerazioni e raccomandazioni avrebbero dovuto riguardare la gestione tecnica del settore MD80, un settore di formazione, piuttosto che il comportamento dei piloti, diretta conseguenza di gestione tecnica carente.

Il primo aspetto è il criterio di esecuzione di un avvicinamento "non precision" con utilizzazione di un NDB [non-directional beacon] e dell'autopilota.

Condurre questo tipo di avvicinamento richiede al pilota l'applicazione di capacità di pilotaggio basiche che raramente egli esercita nell'avanzato environment tecnologico della maggior parte degli aeroporti a intenso volume di traffico.

Il pilotaggio manuale su un ILS è ormai un'attività alla portata di qualsiasi programma di volo simulato e non è un riscontro di capacità di coordinamento e controllo incrociato delle indicazioni strumentali.

Un avvicinamento "non precision" comporta, invece, la scomposizione dei due sentieri di volo [orizzontale e verticale] e costringe il pilota a percezioni, elaborazioni ed azioni differenziate che devono essere ripetutamente integrate. Rilevamento, prua, inclinazione laterale, prua, rilevamento, quota, tempo, variometro, assetto longitudinale (setting di motore), variometro, quota, tempo, in un loop continuo, per giungere al valore minimo di altitudine da cui proseguire con riferimenti visivi esterni [quelli indicati nell'articolo studio delle dinamiche percettive nel pilota d'aeromobile riguardanti lo scenario e la pista d'atterraggio in avvicinamenti a vista ]

Questo tipo di pilotaggio richiede una presenza del pilota sui comandi e sulle reazioni dell'aeromobile che non può essere delegata all'autopilota.

L'autopilota, in quasi tutti gli aeromobili senza Control Wheel Steering [CWS], se non è in funzione ILS, ha delle inerzie nel pilotaggio a causa dell'interfaccia dei comandi di selezione di prua e di variometro utilizzati sul pannello di comando dell'autopilota stesso.

Il pilotaggio in CWS consente, invece di avere la sensibilità sui comandi di volo con il vantaggio che l'autopilota mantiene l'ultima posizione realizzata manualmente sui flight controls. Ma gli MD80 non sono dotati di questa modalità di automazione.

Il pilotaggio manuale richiesto in un avvicinamento di non precisione è analogo al tipo di pilotaggio che, molti anni fa, veniva effettuato negli avvicinamenti GCA [Ground Controlled Approach] tramite procedure PAR [Precision Approach Radar].

L'aeroporto di Torino Caselle era il luogo di elezione per allenarsi a questo tipo di avvicinamento che richiedeva un rapporto pilota-controllore di una elevatissima sintonia.

Nel "non precision approach" il pilota sostituisce gli input del controllore PAR con un attivo, efficiente controllo incrociato degli strumenti [contasecondi innanzitutto] ed una tempestiva, ma al tempo stesso coordinata, azione sui comandi, e questo è ciò che l'autopilota, se non è in funzione ILS, non può fare.

Ma veniamo all'affidabilità dei rilevamenti.

L'NDB di Linate, come molti altri non directional beacons, è idoneo per il controllo di quota scendendo sul Glide e per una indicazione di to-from. Lo è un po’ meno per i rilevamenti in allontanamento [QDR] man mano che ci si avvicina al terreno.

Questi, infatti, tendono a restare invariati a meno di sensibili variazioni dovute a grossi scostamenti dal rilevamento fondamentale [QFU].

Questo aspetto era noto ai piloti di radiomisure ex ATI che verificavano, e ci raccontavano, la differenza di prestazioni di Lin NDB tra la ricezione sui laboratori volanti [I Fokker 27 (the old reliables) ribattezzati scarpe da tennis a causa della livrea] e quanto si riceveva a bordo degli aeromobili di linea.

Il trucco era, quindi, quello di sorvolare Linate NDB con la prua corretta e di proseguire senza farsi influenzare dalle eventuali oscillazioni del rilevamento.

Prua corretta vuol dire, naturalmente, quella elaborata con il vento al suolo integrato dalla valutazione del vento in avvicinamento all'NDB. Con venti al suolo da sud-est di pochi nodi, spesso a 1000-2000 ft dal terreno si hanno fino a 20-30 nodi; gli aeromobili con piattaforma inerziale danno al pilota questa informazione.

Inoltre Linate NDB fornisce indicazioni a bassa quota, proprio in avvicinamento ai minimi, che sono diverse in funzione del giorno della settimana. Nei giorni lavorativi ci sono attività industriali che modificano i campi elettromagnetici.

D'altra parte la filosofia di una procedura d'avvicinamento NDB è quella di arrivare a contatto visivo con il terreno, non di uscire ai minimi allineati e sulla pendenza corretta per atterrare. Pertanto questo dovrebbe essere anche l'atteggiamento mentale di un pilota che la effettui per addestramento e questo, ovviamente deve essere il mandato, la policy, di chi gestisce tecnicamente un settore operativo d'aeromobile.

Infine sarebbe utile allenarsi alle procedure di non precisione in quegli aeroporti e su quelle piste che possono richiedere realmente l'effettuazione di tali avvicinamenti.

Influenza degli assetti sulle distanze dal terreno in richiamata

Dal grafico delle variazioni di assetto longitudinale e laterale ricavato dal Flight Recorder [allegato alla relazione d'inchiesta] si vede che la massima inclinazione dell'ala che porta l'estremità sinistra al "probabile" contatto con il terreno è di circa 20°. In corrispondenza di questo valore si nota un assetto longitudinale prossimo a 6°. Non conosco le relazioni geometriche tra questi angoli ed il contatto di un'ala con il terreno per l'MD80 ma ritengo importante che tale informazione debba essere disponibile per i piloti di un aeromobile con ala a freccia.

Questo problema emerse una ventina d'anni fa in un volo d'addestramento con Boeing 727, in cui, analogamente, i piloti non ebbero la sensazione di aver toccato con un'ala la pista [aeroporto di Ronchi] perché non sembrava loro che l'inclinazione laterale fosse eccessiva.

In realtà l'aeromobile era molto cabrato ed al contatto del carrello principale con il terreno, quella che sembrava una moderata inclinazione laterale fu sufficiente a portare l'estremità dell'ala a contatto della pista.

Un incidente analogo avvenne ad un B747 in atterraggio a Toronto e stavolta fu la gondola del motore esterno a strisciare sulla pista. Il meccanismo però fu lo stesso, la composizione dei due assetti. Questa informazione fu inserita nel programma di transizione al simulatore di alcuni aeromobili. Non fu inserita, però, su tutti i manuali di impiego.

Nell'evento che stiamo esaminando forse la relazione tra assetto longitudinale e laterale non è stata significativa ai fini del verificarsi dell'incidente ma resta pur sempre un'area da approfondire.

Altre perplessità

Sembra di rilevare da una lettura "tra le righe" del documento, una certa omertà della compagnia su questo evento, una sorta di rifiuto di disponibilità nei confronti di una Commissione d'Inchiesta formalmente costituita che operava in base a precise norme con lo scopo di individuare azioni di prevenzione nell'interesse degli utenti.

Il rapporto con un nucleo ufficiale di investigazione [e chi lo presiede ne ha la rappresentanza formale] dovrebbe essere della massima apertura a prescindere dall'obbligo previsto per norma.

Un'altra perplessità mi sorge in funzione di una consistente evidenza.

Delle oltre cento persone che erano a bordo, è possibile che nessuno si sia accorto dell'atterraggio piuttosto anomalo e che non abbia per lo meno avanzato dei commenti con il personale di bordo?

E' possibile che questa area di possibili e, anche se limitatamente, affidabili testimonianze non abbia potuto essere esplorata?

Molti altri punti poco chiari potrebbero essere qui indicati ma credo che la Commissione stessa non abbia potuto spingersi oltre, e ritengo, pertanto, che sia opportuno limitarmi a queste note che potrebbero avere qualche utilità per i professionisti con i quali intendiamo dialogare.