Estate Autunno 2000
Riflessioni sul disastro del Concorde
Dopo le prime notizie del disastro del Concorde
dell'Air France apprese attraverso la radio fummo, come in altre occasioni,
tempestati da giornalisti di varie testate che avrebbero voluto, come al
solito, almeno un ventaglio di ipotesi sul disastro ma, come in altre analoghe
circostanze, indicammo in modo definitivo che l'informazione più importante che
essi avrebbero potuto e dovuto dare era che nessuno è leggittimato a fare
ipotesi con i "rottami ancora fumanti". Inoltre, i tempi per le
risposte ai quesiti che un incidente aereo suscita naturalmente nel pubblico,
non avrebbero potuto essere compressi dalle esigenze della dinamica
dell'informazione [lo sfruttamento della
notizia ”finché è calda"], ma dovevano rispettare le
esigenze di una investigazione seria.
E questa era una notizia che poteva essere data, a
nostro parere, con sufficiente certezza. La BEA (Bureau
d'Enquetes-Accidents), l'ente francese di investigazione degli incidenti e dei
disastri aerei ha dimostrato diverse volte, in passato, di avere le capacità
degli investigatori, gli strumenti e l'organizzazione, per giungere a risultati
idonei a dare tutte le risposte necessarie.
La BEA ha dimostrato in occasione dei disastri degli
A320 di Habsheim e di Mont Saint-Odile di essere un'agenzia di investigazione
tecnicamente affidabile e scevra da condizionamenti.
[Prossimamente vi proporremo l'inchiesta completa
della BEA sul disastro aereo dell'ATR-42 nel Kosovo dello scorso novembre]
Spesso alcuni addetti ai lavori, anche piloti, che
vengono intervistati per soddisfare le esigenze di informazione suddette,
cadono nell'equivoco delle ipotesi a botta calda ed invece di chiarire il
quadro lo complicano ulteriormente dando indicazioni che possono fuorviare il
pubblico riguardo alle considerazioni da fare in seguito ad un tale evento. In
realtà lo spazio limitato che viene dato non consente nemmeno di entrare
nell'abbozzo del quadro.
Nelle ore che seguono il disastro non è possibile
fare ipotesi affidabili sulle cause dell'evento ma è possibile raccogliere
evidenze, cioè fatti, che saranno oggetto di analisi, approfondimenti,
comparazioni, verifiche e, nel corso dell'inchiesta, potranno far definire con
approssimazione e probabilità sempre maggiore le cause dell'incidente.
Ma quali cause? Quelle ultime in ordine cronologico
o tutte le cause, anche quelle che sono state disseminate nel tempo come
fattori latenti e che hanno predisposto il terreno favorevole all'ultimo
guasto, alla circostanza inevitabile.
Definire inevitabile la circostanza finale potrebbe
sottintendere che le cause latenti potevano, invece, essere evitate?
Ed ecco la domanda principale che l'utente deve
porsi, e noi ci mettiamo tra gli utenti, il disastro avrebbe potuto essere
evitato con gli strumenti che lo stato dell'arte mette a disposizione dei
resposabili del sistema che il disastro pone sotto osservazione? In questo
caso il sistema di trasporto supersonico anglo-francese.
La risposta che ci sentiamo di dare con una congrua
certezza, in funzione della esperienza che traiamo da altri disastri ed
incidenti è: avrebbe potuto essere evitato.
Abbiamo imparato dall'analisi dei grandi disastri
nei diversi sistemi di trasporto e nei sistemi di produzione di energia che le
cause latenti avrebbero potuto essere rimosse da criteri e politiche di
gestione più attente alla sicurezza che al profitto. In seguito a queste
analisi fu coniata dal prof. James Reason la definizione di organizational
accident.
Abbiamo deciso di inserire costantemente all'inizio
della nostra home page la conclusione divenuta assiomatica di Gerrard Bruggink,
vicedirettore dell'NTSB, in seguito all'analisi dei principali disastri aerei
degli Stati Uniti nel decennio 1975-1985. Da molto tempo il ruolo dell'uomo
(fattore umano) che assume il maggior peso negli incidenti di qualsiasi genere
e di qualsiasi sistema moderno è quello dei managers, dei boards of directors,
dei CEOs o degli A.D., un fattore che alla luce di certi fatti sarebbe più
appropriato definire fattore dis-umano.
Il disastro del Concorde ripropone una lunga serie
di questioni che hanno origine dalla certificazione del progetto. Le critiche
fatte a suo tempo dall'ente di certificazione degli Stati Uniti, l'FAA, furono
motivate dagli anglo-francesi come dovute al ritardo degli americani sul
programma supersonico. Ma ai tecnici ed anche ad alcuni giornalisti
specializzati, non asserviti all'industria, non era certo sfuggita l'importanza
di molti aspetti oggettivamente critici nel progetto.
Cesare Falessi (già Presidente dell'Unione Giornalisti
Aerospaziali Italiani), sottolineava, all'indomani della presentazione del
Concorde, e fuori del coro, alcuni punti deboli che l'FAA aveva indicato. Ad
esempio, la incongruità della salvaguardia dei serbatoi di carburante e degli
stessi motori dalla possibilità di uncontained failure, la rottura di un
motore o di sue parti con diffusione di frammenti all'esterno della gondola
motore; la evidente suscettibilità da FOD [Foreign Object Damage] dei motori e
del ventre alare specialmente in caso di scoppio di pneumatici.
L'ing. Bruno Velani, allora Amministratore Delegato
di Alitalia, optò per il progetto di supersonico che avrebbe dovuto essere
realizzato negli Stati Uniti proprio a causa dei criteri più conservativi del
progetto americano rispetto a quello del Concorde, tenuto conto di una reale
efficienza commerciale che gli americani volevano garantire nelle operazioni di
linea.
L'Alitalia era il primo committente straniero del
supersonico americano e avrebbe dovuto ricevere quattro macchine ad iniziare
dal quarto esemplare costruito. Ma l'impossibilità di realizzare il progetto
rispettando gli obiettivi commerciali e i margini di sicurezza delle
operazioni, in sostanza l'impossibilità di rendere concorrenziale il progetto,
fu tra le cause del suo abbandono.
Alla compagnia Alitalia e agli altri operatori che
avevano prenotato l'aeromobile fu restituito l'anticipo con il pagamento di una
penale.
Questi sono ricordi di trent'anni fa ma sono
importanti per capire l'origine di fattori che possono restare assopiti per
lungo tempo prima di scatenarsi e concatenarsi in una sequenza degenerativa che
porta al disastro.
I criteri costruttivi di cellula e motori sono
quelli che molti di noi hanno sperimentato sul vecchio SE 210, il Caravelle di
buona memoria, il primo jet di corto-medio raggio. Esperienze di progetto e
costruttive di bombardieri supersonici con ala a delta di cui disponevano gli
inglesi fu un'altra delle componenti che portarono ad un prodotto che aveva uno
scopo prevalentemente legato al prestigio piuttosto che alla realizzazione di
una utilità commerciale commisurata alla esigenza della sicurezza dei
passeggeri.
In ogni caso la scrupolosa attenzione dedicata fin
dai primi voli alle operazioni Concorde per evitare che si ripetesse la triste
saga dei Comet fu ripagata da un risultato positivo che fece accettare questo
servizio per oltre un decennio, anche se ad una parte ridotta del pubblico,
dato il prezzo.
Ma il Concorde aveva le sue «rogne» ricorrenti,
incidenti ed avarie, e non era sempre possibile rispettare gli orari a causa di
interventi di manutenzione o sostituzione macchine.
L'impiego del Concorde per i collegamenti di linea
si ridusse progressivamente e venne utilizzato per voli a domanda o,
addirittura per voli dimostrativi e di propaganda che garantivano il
riempimento dell'aeromobile da gruppi organizzati attraverso le agenzie di
viaggio.
Il Concorde, superato dai jet a grande capacità,
stava diventando un aereo da luna park, un'attrazione per arrivare «prima del
sole», e per vedere il cielo blu scuro di giorno.
Questo background è una sintetica indicazione [è
meno di un velo sollevato sulla questione] di quanto possa essere esteso il
campo dell'investigazione dell'incidente, qualora si vogliano identificare le
circostanze remote da cui hanno origine le cause più prossime all'evento,
quali, ad esempio, le condizioni di mercato che hanno portato a politiche di
gestione suscettibili di scorciatoie, approsimazioni, scelte sintonizzate con
esigenze prevalentemente economiche e di prestigio.
Molte altre domande possono essere poste riguardo ai
sistemi [di gestione] qualità e sicurezza impiegati, agli auditing periodici,
alla documentazione di riferimento ecc.
La ricerca di tutte queste evidenze documentali e
documentabili dovrebbe far parte dell'attività investigativa tecnica ed
altrettanto di quella della magistratura.
La ricostruzione del puzzle richiederà molto tempo,
ma riteniamo che investigatori capaci e consci della deontologia professionale,
alla fine produrranno dei risultati attendibili.
Per quanto ci riguarda riteniamo utile proporre
alcune evidenze segnalate da organi ufficiali nei giorni immediatamente
seguenti al disastro.
The
flames spewing from the wing of an Air France Concorde minutes before it
crashed were probably due to a massive fuel leak rather than a problem with one
or more of the engines, investigators said on Sunday.
The
French Accident Investigation Bureau (BEA) said that part of the debris from
the supersonic aircraft found on the runway of Roissy-Charles de Gaulle
airport, where it took off, appeared to come from a fuel tank.
"The
flames seen after take-off do not originate from an engine but, most likely,
from an important fuel leak,'' it said in a statement.
Pictures
showed huge flames trailing from the left wing of the drop-nosed aircraft as it
struggled to gain altitude.
The BEA
had previously said the fire apparently started outside the engines and that
two of the four tires on the plane's left side might have burst as it thundered
down the runway last Tuesday.
French
officials believe a burst tire might have damaged the plane's structure. A fire
and engine failure also preceded the fatal crash.
"It
is certain that all these elements are linked,'' BEA head Paul-Louis Arslanian
told France 2 television on Sunday.
He added
that every tiny piece of evidence was crucial to determining the exact sequence
of events and appealed for members of the public to hand over to investigators
any pieces of the Concorde which they may have kept as souvenirs.
Results
of a full technical inquiry will not be available before the end of next month.
Air
France has said that bursting tires have damaged fuel tanks and engines on
Concorde airliners in the past.
The U.S. National Transportation Safety Board has
released copies of recommendations by U.S. inspectors to their French
counterparts in 1982 to change Air France Concorde procedures.
This followed four potentially ``catastrophic'' cases
of blown tires on takeoff from New York and Washington area airports in a
20-month period. The safety board said it dropped the matter after French
authorities responded to its concerns.
Some
aviation experts have already called for the complete retirement of the
1970s-built delta-winged planes, of which only 14 ever went into service.
Aviation
expert Elmar Giemulla told Germany's Bild am Sonntag newspaper the aircraft
were ``flying time-bombs'' and that no civilized country should use planes more
than 25 years old.
Concorde tyre-failure related incidents:
14 JUN 1979
Concorde 101 Air France, F-BVFC
While taking off from Washington two tyres on the left hand maingear blew. The
gear could not be retracted, so the crew elected to return to Washington. Some
circuitry was damaged after having been hit by debris from the tires. Debris
also caused a fuel and hydraulic leak.
21 JUL 1979
Concorde 101 Air France, F-BVFD
On takeoff from Washington-Dulles, a tire blew. At FL270 a compressor stall was
experienced probably due to foreign object damage.
16 SEP 1980
Concorde 102 British Airways, G-BOAF
A tire blew on takeoff from Washington-Dulles Airport. Upon landing, pieces of
tire damaged the engine and airframe.
19 FEB 1981
Concorde 101 Air France, F-BTSD
During takeoff from Washington-Dulles Airport a tire on the left hand maingear
blew. The flight diverted to New York-JFK with one engine shut down due to
vibration.
14 DEC 1981
Concorde 102 British Airways, G-BOAD
After takeoff from New York the left maingear failed to retract because the
gear truck wasn't level. The aircraft returned to New York. It was discovered
that the pitch dampers were low in nitrogen.
19 JUL 1988
Concorde 102 British Airways, G-BOAG
The aircraft suffreed 2 hydraulic system failures. An emergency as declared and
the Concorde veered off the runway because of inoperative brakes.
12 APR 1989
Concorde 102 British Airways, G-BOAF
While climbing through FL440, while no a world trip leg Christchurch-Sydney,
portions of the upper rudder separated. Aircraft handling was not affected, and
a normal approach and landing at Syndey where made.
04 JAN 1991
Concorde 102 British Airways, G-BOAE
While en route between London and New York, portions of the upper rudder
separated. A normal landing at New York was made.
21 MAR 1992
Concorde 102 British Airways, G-BOAB
The British Airways Concorde, G-BOAB was on a scheduled transatlantic passenger
flight from London to New York. After the aircraft had been airborne for 1 hour
and 57 minutes, when cruising at FL 530 and Mach 2, the crew noticed a
momentary vibration which, in the absence of any unusual indications on the
flight deck instruments, they assumed to be caused by a brief engine surge.
However, approximately one hour later, as the aircraft was descending and
decelerating below Mach 1.4, there was a sudden onset of severe vibration that
was felt throughout the aircraft. Although the crew were unaware of the source
of the vibration, portions of the upper rudder were probably separating from
the aircraft at this time. In attempting to diagnose the problem it was found
that increasing power on No 2 engine appeared to cause the vibration level to
increase and accordingly, as a precaution, this engine was shut down. Aircraft
handling was apparently unaffected until during the manual landing when more
than normal right rudder was needed. However, an otherwise uneventful 3-engine
approach and landing was carried out at JF Kennedy International Airport, New
York. Upon landing, the crew were informed that a large section of the upper
rudder was missing.
15 JUL 1993
Concorde 102 British Airways, G-BOAF
During landing roll at London-Heathrow, the right hand maingear tyre burst due
to brake seizure. Debris caused damage to the wing and hydraulic problems. The
no.3 engine was damaged as well, becoming stuck in the reverse position.
25 OCT 1993
Concorde 102 British Airways, G-....
While taxying for takeoff (London-Heathrow - Washington) the aircraft suffered
a brake lock. This caused a maingear tire to burst. Fragments of the water
deflector caused some holes in the fuel tank.
11 APR 1999
Concorde Air France, F-BVFB
The nosegear could not be raised following takeoff from New York-JFK for a
flight to Paris (AF002); the crew returned to New York.
Per finire alcuni spunti di riflessione per i non
addetti ai lavori, per coloro che affermano che in effetti il Concorde non
aveva mai avuto gravi incidenti. E' vero, nessun Concorde, prima del disastro
del 25 luglio 2000 è andato perduto, ma questo non vuol dire che non c'erano
sufficienti elementi per attuare misure progressivamente sempre più cautelative
in funzione dell'invecchiamento della struttura e delle sue parti. Le strutture
meccaniche hanno la maggior suscettibilità agli inconvenienti all'inizio della
vita operativa. Questa fase dura non più di un anno. Poi questa suscettibilità
si ripresenta dopo un lungo periodo di operazioni definibili
"normali" senza inconvenienti di particolare significato e gli anni
prossimi a quella che dovrebbe essere la data di ritiro definitivo diventa di
nuovo densa di inconvenienti. Questa fase di risalita della curva è iniziata da
tempo per il supersonico anglo-francese.
Un altro aspetto su cui riflettere è il
comportamento degli inglesi, la CAA e la British Airways.
Essi decisero inizialmente per il proseguimento
delle operazioni del Concorde, una sorta di affermazione di essere immuni da
certi fattori tecnici mentre la sospensione definitiva attuata in seguito è
stata, probabilmente, condizionata più da motivi commerciali (voli vuoti e completamente
in perdita) che da evidenze emerse nelle prime fasi dell'investigazione.
Un atteggiamento del genere appare una implicita [e
neanche tanto] identificazione di diversità sostanziali tra i criteri
gestionali delle due compagnie e fa percepire una altrettanto implicita
conclusione preliminare degli inglesi sulle dinamiche causa-effetto riguardanti
l'incidente in Air France.
O ci sono altre considerazioni politiche, economiche
o di prestigio che ci sfuggono?
E' probabile, ma è certo che, a causa della inaccessibilità
di questi concetti da parte dei media, il pubblico è sottoposto, suo malgrado,
alla arroganza delle compagnie aeree in un'area molto più preoccupante dei
disservizi quotidiani che, come utente, è in grado di percepire.
