Commentiamo questa relazione dell'inchiesta su
un incidente avvenuto a Reggio Calabria il 4 agosto 1999 che ha delle
analogie con quello avvenuto a Linate il 10 maggio 2000, la cui relazione
ufficiale è stata pubblicata qualche mese fa e commentata nell'edizione
dello scorso dicembre. [http://www.airmanshiponline.com/fall99-2/02-Linate%20Incident.htm]
A parte alcune mie brevi note inserite
nel testo ed alcune considerazioni finali, stavolta i commenti (diretti
e indiretti) sono realizzati da Renzo Dentesano e da Arturo
Radini.
Il primo ci fornisce, come è suo criterio abituale, un quadro
articolato degli aspetti formali e sostanziali dell'investigazione e
l'elencazione dettagliata delle norme (spesso ignorate o di cui si ignora
l'esistenza); il messaggio non deve essere preso solo come una critica
politica ma deve essere considerato come servizio educativo
(peraltro gratuito) da tutti coloro che hanno responsabilità
istituzionali nell'ambito degli enti interessati.
Il commento di Radini è invece la storia di come si pervenne
alla elaborazione di una procedura di avvicinamento per consentire le
operazioni su Reggio Calabria ad aeromobile MD80. La storia è
illuminante ed è, per molti aspetti, complementare ai rilievi
di Dentesano.
Un rilievo che, personalmente, posso fare alla luce dei molti elementi
forniti dai commenti dei miei colleghi, è una domanda retorica
su quale contributo all'analisi possono aver dato i membri non
del Dipartimento Aviazione Civile, quale "expertise" hanno espresso,
dato che gran parte di quanto rilevato e riportato da Dentesano e da
Radini, propone carenze e responsabilità molto più diffuse
di quanto appare nelle conclusioni dell'inchiesta e lontane dal luogo
e dal momento dell'evento. (acpezzopane)
[Il testo è la riproduzione integrale della Relazione
Ufficiale pubblica dell'Inchiesta.]
MINISTERO DEI TRASPORTI E DELLA NAVIGAZIONE
DIPARTIMENTO DELL'AVIAZIONE CIVILE
AEROMOBILE MD-82 MARCHE I-DAVR
RELAZIONE DELL'INCHIESTA TECNICO-MINISTERIALE RELATIVA AL GRAVE INCONVENIENTE
OCCORSO IL 4 - AGOSTO - 1999 PRESSO L'AEROPORTO DI REGGIO CALABRIA
1 - Informazioni generali
Luogo - Aeroporto di Reggio Calabria
Data e Ora - 4/8/1999 - 17.58 locali
Velivolo - MD82
Esercente - Alitalia SpA
Equipaggio - Comandante + 6
Passeggeri - 156
Fase del volo - Atterraggio
Danni - Lievi all'aeromobile
2 - Descrizione sommaria dell'evento
Il giorno 4.8.1999, alle ore 17.58 LT 1'aeromobile della Società
Alitalia tipo MD 82 marche I-DAVR, in servizio di linea sulla tratta
Roma - Reggio Calabria, dopo aver compiuto un avvicinamento per un atterraggio
sulla pista 33 toccava il suolo con la ruota n.4 (esterna carrello destro),
al traverso del corretto punto di toccata, oltre la linea sinistra che
delimita la pista.
Immediatamente dopo il contatto, il velivolo toccava la pista con l'estremità
della semiala destra, lasciando sulla stessa per una lunghezza di 22
metri le tracce dello sfregamento, ed urtava con il carrello destro
due luci di bordo pista danneggiandole.
Successivamente l'aeromobile riprendeva il volo e, dopo aver effettuato
un nuovo circuito, atterrava regolarmente sempre utilizzando la pista
33.
3 - Commissione d'inchiesta - Nomina e composizione
Il Ministero dei Trasporti e della Navigazione - Dipartimento dell'Aviazione
Civile, provvedeva a formare la commissine d'inchiesta tecnico-ministeriale
che risultava così composta:
Presidente, Esperto Sicurezza Volo [Dipartimento Aviazione Civile]
Giuseppe Li Vigni
Membro, Esperto Sicurezza Volo [Dipartimento Aviazione Civile] Alfonso
Izzo
Membro, Ispettore Volo [ENAC - Struttura DGAC] Bruno Palleschi
Membro, Ingegnere [ENAC - Struttura RAI] Mario Tortorici
Membro, Dirigente [ENAV] Angelo Trombetta
Membro, Com.te [ANPAC] Giovanni Misitano
Osservatore, Com.te [Alitalia-Sicurezza di Sistema] Massimo Pennisi
CAPITOLO 1° - INVESTIGAZIONI
1.01 Storia del volo
I1 giorno 4.8.1999 1'aeromobile della SocietA Alitalia tipo MD 82 marche
I-DAVR era in servizio di linea sulla tratta Roma - Reggio Calabria;
a bordo vi erano il comandante, 6 membri d`equipaggio e 156 passeggeri.
All'interno della cabina di pilotaggio aveva preso posto, seduto a destra,
un comandante istruttore il quale aveva svolto, durante i voli precedenti,
le funzioni di controllore essendo il comandante del volo sottoposto,
in quei giorni, al cosiddetto "controllo di mezze funzioni".
[Il pilota che supera il corso comando svolge le "funzioni di comando"
per un periodo di sei mesi prima della nomina definitiva, subordinata
al superamento di controlli fiscali, uno a "mezze funzioni", dopo tre
mesi, e l'altro alla fine del periodo]
Il volo si svolse regolarmente e, alle ore 17.48'17", dall'aeromobile
fu dichiarato alla Torre di controllo dell'aeroporto di Reggio Calabria
che 1'atterraggio sarebbe stato effettuato per pista 33. Furono chieste
contestualmente le condizioni meteorologiche che erano le seguenti:
visibilità CAVOK, vento proveniente da 240° con intensità
di 5 nodi.
Alle ore 17.55'43" fu comunicato che il velivolo interrompeva, come
previsto, 1'avvicinamento per pista 15 e che iniziava ad effettuare
il circuito che 1'avrebbe condotto all'atterraggio sulla pista 33.
L'aeromobile, che in quel momento aveva la quota di 1660 ft, effettuò
una virata a destra per assumere dopo 20" la direzione di 217°; il velivolo
mantenne tale prua per una durata di 38"; successivamente virò
nuovamente a sinistra per 20" per assumere, dopo 78" dall'inizio della
virata iniziale, la prua di 158°.
II velivolo mantenne tale direzione per 40", diminuendo nello stesso
tempo la quota di 250 ft, ed iniziando subito dopo ad effettuare la
virata base per atterrare dopo 97".
L'aeromobile toccò terra, al traverso del corretto punto di
toccata, al di fuori della pista.
Infatti la ruota n.4 (esterna carrello destro) lasciò evidenti
tracce sull'asfalto oltre la linea gialla, che delimita la pista dal
lato sinistro.
II comandante, alla quota di 50 ft, per correggere la traiettoria del
velivolo che avrebbe condotto lo stesso fuori pista, impegnò
il timone di direzione e 1'alettone con un accentuato comando a destra
che ebbe come conseguenza lo sfregamento dell'estremità alare
destra con la pista.
Valutata 1'impossibilità di effettuare l'atterraggio, fu comandato
un "go around" (riattaccata) e, dopo aver ripetuto il circuito, alle
ore 18.05'10" l'aeromobile atterrò regolarmente.
1.02 Danni alle persone
Nessuno
1.03 Danni all'aeromobile
All'aeromobile, giunto al parcheggio, venivano riscontrati, durante
l'ispezione i seguenti danni:
- rottura del faro di atterraggio destro;
- lievi danni alle ruote n.3 e n.4 (carrello destro);
- abrasione all'estemità dello slat destro.
1.04 Altri danni
Danni a due luci di bordo pista.
1.05 Informazioni sull'equipaggio
Omississ
1.06 Informazioni sull'aeromobile
1.6.1 Velivolo costruito da McDonnell Douglas
1.6.2 Modello MD82
1.6.3 Anno di costruzione: 1989
1.6.4 Classifiche d'impiego: TPP,TPM,scuola
1.6.5 Marche: I-DAVR
1.6.6 Esercente: Alitalia SpA
1.6.7 Certificato di Navigabilità: n.12169
1.07 Informazioni meteorologiche
Il giorno 4.8.1999 le condizioni meteorologiche sull'aeroporto di Reggio
Calabria erano le seguenti:
Visibilità CAVOK, vento: provenienza 240°, intensità 5
nodi, temperatura:29°, QNH:1013.
Un bollettino meteorologico emesso alle ore 16.50, nel riportare le
sopraindicate informazioni, forniva anche quelle riguardanti la superficie
del mare, che erano di calma sia sotto costa che al largo.
1.08 Aiuti alla navigazione
Al momento dell'evento sull'aeroporto di Reggio Calabria erano in funzione
i seguenti apparati:
- VOR/DME
- NDB
- LOC
- PAPI
- Un sentiero luminoso curvilineo (Flashing leading ligths)
1.09 Comunicazioni TBT
Dall'analisi delle comunicazioni TBT (Terra-Bordo-Terra), avvenute
con la Torre di controllo di Reggio Calabria, si evince che tutte le
comunicazioni si svolsero normalmente e con regolarità.
1.10 Informazioni sull'aeroporto
L'aeroporto di Reggio Calabria è dotato di due piste che s'intersecano:
quella con orientamento 15/33 è lunga m.2119, larga m.45; la
seconda pista ha un orientamento 11/29, è lunga m.1835, larga
m.45.
Gli atterraggi per pista 33 sono effettuati esclusivamente a vista,
con l'obbligo di seguire strettamente le indicazioni luminose di un
sentiero tipo LDIN. In considerazione della particolare configurazione
del terreno e degli ostacoli circostanti, è prevista una virata
unica per stabilizzarsi sull'allineamento finale; in particolari condizioni,
sono richieste virate anche a quote infericri ai 400 ft e, per brevi
periodi, anche con un angolo di bank di circa 25°.
[Confrontare questi dati con il resoconto di Arturo
Radini che proponiamo a commento]
Sull'aeroporto di Reggio Calabria, inoltre, a causa della peculiare
morfologia del territorio circostante le piste di volo e della dislocazione
degli ostacoli naturali ed artificiali esistenti, un decreto del Ministro
dei Trasporti stabilì alcune norme tecnico-operative concernenti
lo svolgimento delle operazioni di volo.
A seguito di ciò fu emesso dall'allora Azienda [ora Ente] di
assistenza al volo un notam il cui contenuto è pubblicato sull'A.I.P.
Italia nella parte RAC A.2/10.1 - 25.3.97 che prevede, tra 1'altro,
un'abilitazione specifica per effettuare operazioni di volo su quell'aeroporto.
Per il conseguimento di tale abilitazione, un comandante deve effettuare
la seguente attività propedeutica:
- una sessione a terra tendente a fornire informazioni sulla situazione
dell'aeroporto;
- una sessione al simulatore di volo con lo scenario riproducente
1'aeroporto;
- un avvicinamento e relativo atterraggio diurno ed uno notturno effettuati
con la supervisione di un comandante controllore della compagnia.
Tale notam peraltro dovrebbe essere aggiornato in alcune sue parti
al fine di evitare disguidi di carattere interpretativo.
Infatti esso prevede un periodo di novanta giorni dalla sua emissione,
ovviamente superato, prima di divenare efficace e la possibilità
di acquisire l'abilitazione effettuando, in alternativa all'attività
precedentemente elencata, voli locali senza passeggeri.
La descrizione di tale metodo alternativo appare non perfettamente comprensibile
relativamente al numero degli atterraggi da effettuare, sia diurni che
notturni.
1.11 Registratori di volo (F.D.R. e C.V.R.)
L'aeromobile I-DAVR era dotato di un registratore dei dati di volo
(Flight Data Recorder) e di un registratore delle voci e dei suoni in
cabina di pilotaggio (Cockpit Voice Recorder).
Le registrazioni del C.V.R. non risultarono disponibili poiché,
al velivollo, dopo il parcheggio nella piazzola di sosta, fu fornita
nuovamente alimentazione elettrica che riattivando l'apparato fece
cancellare tutte le registrazioni in esso contenute.
1.12 Informazioni mediche e patologiche
Non pertinente poiché nessuno degli occupanti dell'aeromobile
subì danni.
CAPITOLO 2° - ANALISI
Il giorno 4.8.1999 1'aeromobile della Società Alitalia
tipo MD 82 marche I-DAVR era in servizio di linea sulla tratta Roma
- Reggio Calabria; a bordo vi erano il comandante, 6 membri d'equipaggio
e 156 passeggeri.
All'interno della cabina di pilotaggio aveva preso posto, seduto a destra,
un comandante istruttore il quale, essendo il comandante sottoposto
in quei giorni al cosiddetto "controllo di mezze funzioni", aveva svolto
durante i voli precedenti le funzioni di controllore.
Il volo si svolse regolarmente e, alle ore 17.48'.17", dall'aeromobile
fu dichiarata alla Torre di controllo dell'aeroporto di Reggio Calabria
l'intenzione di utilizzare per1'atterraggio la pista 33; furono chieste
informazioni sul vento che erano le seguenti: provenienza da 240°, intensità
5 nodi.
Alle ore 17.55'.43 dal velivolo fu comunicato di interrompere, come
previsto, l'avvicinamento per pista 15 e di iniziare ad effettuare il
circuito per l'atterraggio sulla pista opposta.
Dall'esame dei tabulati e dei tracciati derivanti dalla decodifica
del FDR, si evince che l'aeromobile, che in quel momento aveva una quota
di 1660 ft, virò a destra per assumere, dopo 20", una prua di
217° e mantenerla per un tempo di 38"; successivamente virò a
sinistra e, dopo altri 20", raggiunse la prua di 158° che mantenne per
48".
Terminato il tratto di sottovento, alla quota di 1410 ft il velivolo
iniziò ad effettuare la virata base che fu impostata e mantenuta
con un angolo di bank corrispondente a quello previsto dal circuito
e che fu mantenuta fino al raggiungimento del terreno.
Secondo quanto dichiarato dai piloti, subito dopo essere transitato
sul Middle Marker, il velivolo si venne a trovare non allineato alla
traiettoria prevista e, conseguentemente, fu iniziata una manovra di
virata che consentisse il corretto allineamento.
Tale allineamento non fu mai raggiunto, sebbene alla quota di 100 ft
venisse comandata la "full deflection" del timone di direzione e dell'alettone
destro.
[Questo dato corrispondente a "full deflection" non compare nella tabella
che segue]
Tale situazione appare evidente dalla decodifica dei dati contenuti
nel Flight Data Recorder dai quali si evince che il comandante una volta
impostata la virata non la interruppe mai, mantenendola costante e con
una variazione di prua di 1°-2° al secondo fino a pochi istanti prima
del contatto con il terreno che avvenne con una prua divergente di alcuni
gradi dall'orientamento della pista.
La descrizione che segue si riferisce ai quindici secondi precedenti
l'attivazione della procedura di go-around (riattaccata) eseguita immediatamente
dopo l'evento:
|
tempo
|
prua
|
quota
|
alettoni
|
timone
|
|
15"
|
346°
|
168'
|
1.73
|
4.83
|
|
14"
|
343°
|
146'
|
2.69
|
4.57
|
|
13"
|
340°
|
122'
|
3.27
|
5.91
|
|
12"
|
337°
|
122'
|
2.69
|
6.24
|
|
11"
|
328°
|
98'
|
4.04
|
7.10
|
|
10"
|
326°
|
89'
|
3.80
|
6.65
|
|
9"
|
324°
|
67'
|
3.31
|
1.61
|
|
8"
|
321°
|
60'
|
7.06
|
-7.80
|
|
7"
|
320°
|
49'
|
5.09
|
-10.70
|
|
6"
|
324°
|
43'
|
-2.45
|
-6.28
|
|
5"
|
329°
|
35'
|
-3.27
|
-5.87
|
|
4"
|
333°
|
22'
|
-1.68
|
-19.42
|
|
3"
|
335°
|
12.4'
|
-2.31
|
-22.93
|
|
[*] 2"
|
338°
|
7'
|
-7.16
|
-23.55
|
|
[**] 1"
|
340°
|
4'
|
n.r.
|
n.r.
|
[*] Nonostante i comandi contrari, che ancora non producevano effetti
a causa dell'isteresi, l'a/m era molto inclinato a destra e toccò
la pista con l'estremità della semiala destra.
[**] La semiala si risollevò
Al termine di questa fase l'a/m, avendo il comandante già fornito
potenza ai motori, riprese quota; alle 18.00.02 fu comunicata l'avvenuta
riattacata alla Torre di controllo ed alle ore 18.05.16 il velivolo
atterrò regolarmente.
[La tabella è l'unica modifica tipografica che abbiamo ritenuto
di apportare rispetto alla stesura del rapporto ufficiale, per esigenze
di semplificazione. Infatti, nel rapporto, ad ogni secondo di tempo
corrisponde una indicazione per esteso sullo spostamento dei comandi
di volo ("accentuato a destra", "molto accentuato a sinistra", ecc.),
praticamente ininfluente ai fini della chiarezza. Si ritiene, pertanto,
più agevole visualizzare i valori secondo una disposizione più
omogenea. La "deflessione" dei comandi è per convenzione positiva
a destra e con segno "meno" a sinistra. Manca il dato relativo alla
"full deflection" di alettoni e timone. Nell'elenco dei seguenti valori
riportati dal rapporto ufficiale non compare la "full deflection" a
destra a 100 ft come dichiarato al capoverso richiamato sopra]
CAPITOLO 3° - CONCLUSIONI
3.1 Evidenze
3.1.1 - L'aeromobile MD 82 marche I-DAVR era regolarmente certificato;
3.1.2 - Tutti i membri dell'equipaggio di condotta erano in possesso
delle licenze di pilotaggio in corso di validità;
3.1.3 - Il pilota seduto sul posto di sinistra aveva la qualifica di
"comandante facente funzioni";
3.1.4 - Il pilota seduto sul posto di sinistra, poiché facente
funzioni, era stato sottoposto, nei voli precedenti effettuati in quel
giorno, al previsto "controllo di mezze funzioni". Il controllo era
stato espletato nei due giorni precedenti e si sarebbe concluso in quello
successivo all'evento;
3.1.5 - A bordo, seduto a destra, aveva preso posto un comandante istruttore
che aveva esercitato le funzioni di controllore nei voli precedenti
ed era abilitato a compiere attività sull'aeroporto di Reggio
Calabria;
3.1.6 - Il pilota seduto a sinistra non era abilitato ad effettuare
avvicinamenti ed atterraggi sull'aeroporto di Reggio Calabria;
3.1.7 - Le condizioni del vento al momento dell'atterraggio erano: provenienza
240°, velocità 5 nodi;
3.1.8 - Iniziato il tratto base che prevede una virata continua, per
una corretta stabilizzazione, l'aeromobile non risultò stabilizzato;
3.1.9 - A fronte della predetta stabilizzazione il comandante, ritenendo
di poter recuperare l'allineamento ideale, continuò l'avvicinamento
fino alla quotra di 100 ft, con prue divergenti rispetto all'allineamento
fondamentale;
3.1.10 - Alla quota di circa 100 ft l'aeromobile si trovò destabilizzato
e nel tentativo di riprendere l'allineamento fu dato un comando accentuato
a destra sia al timone che agli alettoni;
3.1.11 - Il velivolo non riuscì ad allinearsi con la pista;
3.1.12 - L'aeromobile toccò il terreno, con la ruota n.4 (esterna
carrello destro), tra l'asfalto ed il prato posti a sinistra della pista;
3.1.13 - L'aeromobile, al momento della toccata con il terreno aveva
una prua divergente di alcuni gradi a sinistra rispetto all'orientamento
della pista;
3.1.14 - Successivamente l'estremità della semiala destra strisciò
lungo la pista a sinistra della center-line per una lunghezza di 22
metri;
[Alla velocità di finale, la durata del
contatto della tip alare con la pista deve essere stata, probabilmente,
di meno di mezzo secondo]
3.1.15 - Pochi istanti prima del contatto fu effettuata la manovra di
go-around; l'aeromobile, pertanto, riprese il volo ed atterrò
regolarmente, al termine di un nuovo circuito, sulla pista 33;
3.1.16 - Giunto al parcheggio, agli apparati dell'aeromobile, a cui
in precedenza furono spenti i motori, fu fornita nuovamente energia
elettrica causando la cancellazione delle registrazioni contenute nel
Cockpit Voice Recorder che non fu precedentemente disconnesso.
3.2-Cause
Alla luce delle varie evidenze e delle analisi sviluppate in precedenza,
la commissione ritiene di poter trarre le seguenti conclusioni:
Il grave inconveniente occorso, in fase di atterraggio sull'aeroporto
di Reggio Calabria all'aeromobile tipo MD 82 marche I-DAVR, è
stato causato dalla mancata stabilizzazione dell'aeromobile nella fase
finale dell'avvicinamento e dal conseguente fallito allineamento con
l'asse della pista.
CAPITOLO 4° - RACCOMANDAZIONI
La dinamica dell'evento ha suggerito alla commissione di proporre le
seguenti raccomandazioni:
Alle compagnie di navigazione:
- enfatizzare, durante l'addestramento dei propri piloti per avvicinamenti
a vista alla pista 33 dell'aeroporto di Reggio Calabria, che, qualora
la traiettoria del velivolo si discosti dalle indicazioni fornite
dal sentiero di avvicinamento LDIN e PAPI, si dovrà iniziare
tempestivamente e senza alcun indugio, il mancato avvicinamento evitando
qualsiasi manovra correttiva;
- durante lo svolgimento dei controlli periodici di linea a cui le
società sottopongono i loro piloti, evitare di programmare
il conseguimento di eventuali particolari abilitazioni;
- sensibilizzare piloti e tecnici affinché, anche in presenza
di avvenimenti non gravi, prestino attenzione a non cancellare, come
previsto dai regolamenti, le registrazioni contenute nel Cockpit Voice
Recorder al fine di aumentare le possibilità di comprendere
le cause di un evento e conseguentemente di poterlo prevenire.
All'Ente Nazionale Aviazione Civile
- verificare tempestivamente, dall'elenco in possesso della Direzione
Aeroportuale di Reggio Calabria, che i comandanti responsabili dei
voli in arrivo siano effettivamente abilitati ad effettuare operazioni
su quell'aeroporto.
- Modificare, al fine di renderlo più facilmente comprensibile,
il notam pubblicato sull'AIP-Italia parte RAC 4.2/10.1 del 25.3.1997
eliminando le parti ormai superate e chiarendo, in particolare per
il metodo alternativo, quanti e quali voli locali senza passeggeri
dovranno essere effettuati per ottenere la qualificazione ad operare
sull'aeroporto di Reggio Calabria.
Fine della Relazione
Alcune considerazioni generali sull'evento
Prima di lasciare il lettore alle note di Arturo Radini e Renzo Dentesano
propongo ancora una volta la considerazione che feci riguardo all'incidente
di Linate del 10 maggio 2000:
Delle oltre cento persone che erano a bordo, è possibile che
nessuno si sia accorto dell'atterraggio piuttosto anomalo e che non
abbia per lo meno avanzato dei commenti con il personale di bordo?
In questo caso, rispetto all'evento di Linate, c'è stato un
significativo spostamento dal centro pista e seppure il contatto dell'ala
è durato mezzo secondo, non può essere rimasto inosservato
da tutti i passeggeri; inoltre l'interruzione della manovra con il ritorno
in volo avrebbe dovuto comunque suscitare delle perplessità nei
passeggeri, per non parlare degli assistenti di volo. E quale comunicazione
è stata fatta ai passeggeri dalla cabina di pilotaggio per motivare
tale interruzione? A mio parere essa era doverosa e certamente più
necessaria di frequenti logorroiche tiritere di carattere turistico
o relative a quote di volo e temperature dell'aria fuori del finestrino,
e non c'è testimonianza che una comunicazione ai passegeri sia
stata fatta. E non dico che doveva essere fatta immediatamente ma almeno
dopo l'atterraggio (quello riuscito).
Ripeto questa considerazione prima di altre considerazioni tecniche
in ragione della nostra configurazione di comandanti di linea non più
in attività di volo né, tantomeno dipendenti da alcuna
compagnia aerea, recentemente confluiti nell'Associazione Valore dell'UOMO
per contribuire con le nostre conoscenze ad una maggior consapevolezza
degli utenti del trasporto aereo riguardo al loro diritto ad un servizio
che dia le maggiori garanzie di sicurezza.
Per la stessa ragione richiamiamo alla memoria dei
distratti o di chi ha dimenticato, ritenendo di non essere interessato,
i due disastri aerei (e voglio proprio vedere se qualcuno li chiama
"inconvenienti gravi") che hanno visto coinvolti due aeromobili MD80
in atterraggio a Catania e a Fiumicino. Quanto dobbiamo ancora aspettare
per l'espletamento e la conclusione delle relative inchieste a cui abbiamo
diritto come cittadini ed utenti? Anche se a qualcuno può
far comodo che non se ne parli i due eventi sono presenti sempre in
vari siti aeronautici e da questi ne riprendiamo le descrizioni sinottiche.
Com.te Aldo C.Pezzopane
28 Jan 1999 CATANIA, ITALY
- Alitalia MD82
from Venice to Catania, Italy, with 78 pax encountered windshear on
final, hit localizer antenna and landed heavily, with substantial damage
to main landing gear and wing. Emergency evacuation; a few pax reported
sent to hospital for observation. Aircraft is withdrawn from service
and is reported parked with logos taped over in Catania.
15 Sep 1999 ROME, ITALY - Alitalia MD82 from Cagliari to Rome,
Italy, with 133 pax skidded off the runway when landing in wet conditions.
Pilot sources claim the flight was not informed of water standing on
the runway. Two passengers treated for shock, no physical injuries reported.
A PROPOSITO DI REGGIO
CALABRIA
Nota storica del Comandante
Arturo Radini
Traendo spunto dalle conclusioni raggiunte dalla Commissione d’inchiesta
relativa al "grave inconveniente" [sull'improprietà del termine
non commento] occorso il 4 agosto 1999 nell’aeroprto di Reggio Calabria
e con il solo intento di contribuire, con ulteriori informazioni, a
meglio focalizzare la tipologia dell’aeroporto e delle caratteristiche
operative che lo contraddistinguono, ritengo di proporre una sintesi
delle procedure in vigore (sia al momento dell’evento, che attualmente)
e della metodologia adottata per elaborarle.
L’attuale sentiero curvilineo
di avvicinamento.
L’inviluppo degli ostacoli esistente
intorno all'aeroporto di Reggio Calabria, rese necessaria la costruzione
di un sentiero curvilineo di avvicinamento per pista 33 (pista usata
nel 95% dei casi), il cui raggio di curvatura iniziale era di circa
1600 metri. Esso venne utilizzato fino al giugno del 1996.
In seguito ad un quesito posto nel mese di giugno del 1993 dall’allora
Ministro dei trasporti, On. Costa, a Civilavia-Direz. Gen. Aviaz. Civile
(quesito scaturito dal parere negativo della stessa Civilavia, per motivi
di sicurezza del volo, alle operazioni di aeromobili MD-80 nell’ aeroporto
di Reggio Calabria), volto a stabilire quali tipi di aeromobili potessero
operare a Reggio Calabria e con quali modalità, fu istituito
un gruppo di lavoro, avente lo scopo di chiarire definitivamente tale
problematica e dare un parere ultimativo in proposito.
Il gruppo di lavoro, formalizzato con decreto n. 004/93 del Ministero
dei Trasporti-Direz. Generale dell’Aviazione Civile, presieduto dal
Comandante Mauro Benvenuti (Capo Ufficio Navigazione Aerea della
D.G.A.C.) fu composto dal Dr. Alberto di Giulio, dal Com.te
Gianfranco D’Ambrosio, dal Com.te Guido Morganti, dal Com.te
Augusto Rossi, dal Primo Ufficiale Ignazio Afan de Rivera,
dal Sig. Adriano Paccariè e dal sottoscritto [Com.te Arturo
Radini], si mise al lavoro il 28 luglio 1993, con lo scopo di rispondere
al quesito di cui sopra e, prioritariamente, di proporre una soluzione
attuabile per poter operare con aeromobili MD-80 su tale Aeroporto,
dovendo quelle macchine costituire, per il futuro, la struttura portante
della flotta Alitalia.
Furono cooptati, dal gruppo di lavoro, in qualità di esperti,
il sig. Vittorio Bonino, il Com.te Carlo Calise, il Dr.
Roberto Frediani ed il sig. Maurizio Laurenti dell’A.A.V.T.A.G.
(oggi E.N.A.V.) ed il Sig.Piero Vici della D.G.A.C.. (Il gruppo
di lavoro, compresi gli esperti cooptati, costituì, successivamente,
la Commissione Aeroporti, a livello nazionale di Civilavia).
I lavori del gruppo iniziarono, come detto, il 28 luglio 1993 e proseguirono
con cadenza molto serrata.
In data 19 novembre 1993, dopo numerose riunioni, sopraluoghi ed
analisi, il gruppo di lavoro consegnò la propria relazione, sciogliendo
le riserve ed illustrando quale soluzione potesse consentire l’impiego
degli MD-80 ed a quali condizioni.
La soluzione individuata era scaturita da una analisi delle caratteristiche
orografiche del sito, delle peculiarità dell’aeroporto, delle
caratteristiche operative della macchina e della meteorologia del luogo.
Fu concentrata l’attenzione sulla possibilità di realizzazione
di un raggio di curvatura della parte finale dell’avvicinamento, che
consentisse la effettuazione dello stesso con un angolo di bank massimo
di 15° (angolo massimo previsto dal manuale di impiego dell’aeromobile
MD-80, in configurazione di atterraggio, dovuto a particolari, possibili
condizioni aerodinamiche, in presenza di vento al traverso,
con "messa in ombra" degli alettoni, al verificarsi di angoli di bank
superiori a 15°).
Nel contempo furono inserite nel calcolo del raggio di curvatura le
condizioni più limitative, considerando il vento massimo omnidirezionale
previsto dal Doc. 8168 dell’ICAO, il peso massimo previsto per
l’atterraggio, la conseguente velocità massima per tale manovra
(final speed) e la massima correzione possibile alla stessa, da manuale
di impiego, in atterraggio.
Il percorso al suolo individuato, fu oggetto di una attenta analisi
su carte geografiche e carte ostacoli aggiornate, per verificare la
separazione dagli stessi nei coni di separazione previsti dall’annesso
14 ICAO e relativi allegati (in particolare il Doc. 9137-AN/898 dell’ICAO).
Ne scaturì una conferma della validità della ipotesi formulata,
con la possibilità, addirittura, di "allargare" il raggio di
curvatura fino a circa 3100 metri, con le garanzie di cui sopra, consentendo
così di ridurre ulteriormente l’angolo di bank a 10°.
Tale percorso, prima di passare ai dati per il progetto vero e proprio,
fu cautelativamente controllato in volo, prima da un velivolo delle
Radiomisure dell’A.A.V.T.A.G. e, successivamente, con un velivolo MD-80
dell’Alitalia, con l’ausilio al suolo di un equipaggiamento operato
da personale specializzato delle Radiomisure, dotato di teodolite, in
modo da poter avere, in volo, la certezza di percorrere il sentiero
calcolato, sia sul piano orizzontale che su quello verticale.
In nessuna circostanza, durante le 9 volte in cui fu percorso il
sentiero curvilineo (anche in presenza di un vento al traverso superiore
a 15 kts), furono superati i 12° di bank, così come confermato
successivamente dalla lettura dei dati del F.D.R.
Le prove, dunque, confermarono i calcoli e fu così proposta
la soluzione, che prevedeva il sentiero luminoso di avvicinamento che
garantisse al pilota di mantenere il raggio di curvatura calcolato e
di controllare, così, costantemente la propria posizione sul
piano orizzontale, e l’installazione di un P.A.P.I. che gli consentisse
il controllo della propria posizione sul piano verticale, dal momento
dell’inizio della fase finale dell’avvicinamento, sul sentiero luminoso
curvilineo.
La necessità del controllo costante sui due piani (orizzontale
e verticale), da parte del pilota, è condizione indispensabile
("mandatory") posta dalla normativa ICAO, considerato che l’angolo della
superficie di separazione dagli ostacoli risultante è di 3,5°,
anzichè 3,33° . Questo è l'angolo massimo previsto dalla
normativa (vedi annesso 14 ICAO) in condizioni normali, per avvicinamenti
non strumentali per aeromobili di categoria C. Per angoli superiori
a 3,33°, la stessa normativa ICAO prescrive il controllo costante, sui
due piani, con ausili visivi e/o strumentali, nella fase finale dell’avvicinamento
ed, ovviamente, nel rispetto delle caratteristiche operative della macchina.
E' questo il motivo fondamentale per cui a Reggio Calabria è
necessario seguire scrupolosamente il tracciato del sentiero luminoso
e le indicazioni del PAPI, nella fase finale dell’avvicinamento, pena
la possibilità (più elevata della norma) di avvicinamenti
destabilizzati (quando, già di per sé l’avvicinamento
è in curva) ed il mancato rispetto della normativa.
Per maggior cautela e visibilità, il P.A.P.I. è stato
disassato di 5° verso la zona di provenienza della curva di avvicinamento,
in modo da essere ben visibile dai piloti, dal momento dell’inizio del
sentiero curvilineo luminoso e per costituire un "warning" in caso il
P.A.P.I. non fosse più visibile: tale circostanza, visto il disassamento,
significherebbe, infatti, che il pilota è prossimo all’estremità
laterale del cono di separazione dagli ostacoli (ed immediatamente ad
est della zona dell’avvicinamento iniziano le prime propaggini dei rilievi
dell’Aspromonte).
E’ stata inoltre pensata e posizionata una barra luminosa ben visibile,
ortogonale al sentiero curvilineo, in modo da indicare visualmente e
con certezza ai piloti il momento dell’inizio del raggio di curvatura.
Si è infine pensata la attuazione, sulle colline ed in prossimità
dell’estremità del cono di separazione dagli ostacoli, di una
serie di quadrati luminosi, illuminati a scacchira e ad intermittenza,
di colore rosso, che forniscano una ulteriore indicazione ai piloti
della posizione del limite laterale (verso est: verso ovest c’è
il mare) del cono di separazione dagli ostacoli.
Fu anche necessario, evidentemente, ricostruire le procedure strumentali,
da utilizzare dal momento dell'entrata in servizio del nuovo sentiero,
comprensive del segmento "visual", così come prescritto dalla
normativa. Per i motivi più sopra esposti, al segmento visual
è, comunque, stata applicata la normativa ICAO PANS-OPS (Attachment
III N) per la progettazione di "Visual Manouvering Using Prescribed
Track" a completamento della normativa "circling" associata alla progettazione
di procedure di circuitazione aeroportuale. Tale normativa non era ancora
in vigore, al momento dell’insediamento del gruppo, che nella sua attuazione
fu pertanto più che tempestivo. Le procedure sono quelle attualmente
pubblicate.
Il gruppo di lavoro, infine, provvide alla codifica delle modalità
con le quali sarebbe stata ottenibile l’abilitazione alle operazioni
sull’Aeroporto di Reggio Calabria, in considerazione del nuovo tipo
di velivolo impiegato, delle caratteristiche di pilotaggio dello stesso,
con particolare riferimento ad autopilota e ad automanetta, del notevole
ampliamento della popolazione di piloti che avrebbe dovuto familiarizzarsi
con le operazioni su tale Aeroporto, la maggioranza dei quali non vi
aveva mai operato in precedenza, delle novità costituite dal
nuovo sentiero e dalle nuove procedure e tenendo conto dell’fattore
umano e dell’interfaccia uomo- macchina, in un contesto non usuale.
Il gruppo sottolineò, comunque, che tali modalità erano
state adottate in modo cautelativo ed avrebbero potuto essere riviste
dopo un arco significativo di tempo, individuato in almeno un anno,
in modo da abbracciare un numero sicuramente significativo di decolli
ed atterraggi nelle diverse condizioni meteorologiche e dopo un attento
monitoraggio delle stesse.
Tali modalità operative, recentemente ritoccate, erano ancora
in vigore al momento dell’evento in questione, furono emanate con un
notam e, successivamente, inserite nell’A.I.P (Provvedimento D.G.A.C.
n° 41/2346/A.O del 26/03/ 97). Del notam parleremo nella seconda parte
dell’articolo.
Le operazioni con aeromobili MD-80 iniziarono il 16 giugno 1996. Da
tale data sono trascorsi oltre 4 anni e sono stati effettuati circa
25000 movimenti, la cui analisi ha dimostrato l’affidabilità
della procedura proposta, se adeguatamente seguita.
Il monitoraggio ha, comunque, evidenziato la tendenza, a seguito di
procedure a vista o di circling conseguente alla procedura strumentale
VOR per pista 15, di "chiudere" in anticipo rispetto al sentiero curvilineo
disegnato, sviluppando, in tal modo, un percorso al suolo caratterizzato
da un raggio di curvatura decisamente inferiore ai 3100 metri del sentiero
esistente e, in alcuni casi, come sembrerebbe nell’evento analizzato
nell’investigazione, con raggio di curvatura anche inferiore a quello
preesistente (che era circa la metà di quello attuale). Il verificarsi
di tali situazioni potrebbe favorire possibili condizioni di destabilizzazione
o disallinamento nella fase immediatamente precedente la toccata, con
le conseguenze prevedibili.
La frequentissima (ormai apparentemente costante, a causa, a mio avviso,
della inadeguatezza del sito) messa fuori uso del localizzatore non
consente, durante i periodi di spegnimento della radioassistenza, di
effettuare la procedura VOR-DME-LLZ per pista 33 (che si conclude, direttamente,
sul sentiero luminoso), costringendo gli equipaggi ad effettuare la
procedura VOR per pista 15, con successivo circling per pista 33, pista
in uso nel 95% dei casi, "invitandoli" e, comunque, favorendo il verificarsi
delle condizioni di cui sopra.
Il monitoraggio, anche se in ritardo (a causa dello scioglimento della
Commissione per le note vicende di ristrutturazione di E.N.A.C. ed E.N.A.V.)
ha suggerito, quasi un anno dopo il verificarsi dell’evento indagato,
l’adozione, con pubblicazione sulla documentazione di volo, di un gate
obbligatorio. Quest’ultimo prevede, indipendentemente da qualunque procedura
strumentale o visual effettuata, il rispetto di una quota (700 feet)
sulla verticale dell’inizio del sentiero luminoso curvilineo, in modo
che, nella parte finale dell’avvicinamento, il raggio di curvatura tracciato
e le relative quote calcolate (ed indicate dal P.A.P.I.), siano rispettate,
come codificato dalla normativa ricordata per pendenze della superficie
di separazione dagli ostacoli superiori a 3,33%.
Consapevolezza e rispetto della posizione sia su un piano verticale
che orizzontale.
Tale condizione consentirebbe ai piloti di essere stabilizzati
nella parte finale dell’ avvicinamento, evitando l’innesco di possibili
condizioni di disallineamento.
Il Notam
Come accennato nel paragrafo precedente,
le madalità per poter operare nell’aeroporto di Reggio Calabria,
furono riportate in un Notam emesso dall’allora Azienda (ora Ente) di
Assistenza al Volo e, successivamente, pubblicato sull’ A.I.P. Italia
nella parte RAC A.2/10.1 in qualità di provvedimento D.G.A.C.
n°41/2146/A.O del 5.1 26/03/97.
Tale Notam prevedeva, per il conseguimento dall’abilitazione ad operare
sull’aeroporto di Reggio Calabria, che un Comandante di velivoli di
classe C effettuasse la seguente attività propedeutica:
- una sessione formativa a terra;
- una sessione al simulatore di volo riproducente lo scenario ambientale
dell’aeroporto stesso;
- un avvicinamento reale ed atterraggio notturno ed uno diurno sotto
la suervisione di un Comandante Controllore della Compagnia stessa.
Il Notam prevedeva inoltre, per un periodo di 90 giorni dopo l’ entrata
in vigore dello stesso, modalità diverse per acquisire l’abilitazione,
più penalizzanti, in termini di esperienza operativa, non essendo
immediatamente disponibile la ricognizione al simulatore. Il significato,
infatti, del periodo transitorio di 90 giorni va ravvisato nella necessità
di consentire agli operatori che avessero voluto operare in quell’aeroporto,
un tempo adeguato per inserire nei propri simulatori di volo lo scenario
e le procedure di Reggio Calabria.
Purtoppo, nella trascrizione nell’A.I.P. Italia del Notam (diventato
provvedimento) effettuata ben dopo il periodo di 90 giorni dall’entrata
in vigore dello stesso, tale dicitura è stata inspiegabilmente
mantenuta, creando possibili difficoltà interpretative.
Il Notam, ora, è stato modificato, a seguito dell’analisi dei
movimenti avvenuti nell’arco di tempo compreso fra il giugno1996 e l’emissione
del nuovo Notam nel mese di marzo del 2000.
E’ stata abolita la necessità di sessione al simulatore, inserendo
il gate obbligatorio riportato nel paragrafo precedente e richiedendo,
quale esperienza operativa, l’anzianità di almeno un anno
in qualità di Comandante sulla macchina. Inoltre le operazioni
devono essere condotte con equipaggio omogeneo e non possono
essere effettuati voli addestrativi con passeggeri a bordo in quell’aeroporto.
Resta, comunque, la possibilità alternativa, così come
già esistente nel Notam precedente, di conseguire l’abilitazione
ad operare con voli locali in cui siano effettuati almeno tre atterraggi,
di cui uno di giorno ed uno di notte per pista 33.
Considerando che all’epoca del "grave inconveniente", verificatosi il
4 agosto 1999, era in vigore il Notam emesso nel 1996, la composizione
dell’equipaggio che operava era sicuramente anomala, cioè
non in conformità con quanto previsto dall’ A.I.P. e dalle procedure
interne di Compagnia per il controllo in volo del personale navigante
tecnico.
Una nota di human factor
Ritengo, a questo proposito, opportuno
richiamare l'attenzione su un possibile problema di rapporto tra membri
d'equipaggio, in fasi addestrative, che può emergere in condizioni
di anomalia del sentiero di volo e di evidenti problemi sulla sua evoluzione.
L'intervento correttivo del pilota con funzione di istruttore, quindi
con riconosciuta maggior autorità sostanziale e capacità
di condotta, può tardare per consentire all'addestrando di recuperare
la condizione corretta.
Per la stessa ragione l'addestrando può permanere nell'errore
confidando su un margine apparente che il non intervento del membro
di equipaggio più esperto sembra confermare. Una forma di "complacency"
in entrambi i casi. Anche in virtù di tale considerazione venne
deciso che la fase addestrativa di familiarizzazione su Reggio Calabria
fosse fatta con voli locali senza passeggeri a bordo.
A conferma di tale comportamento ricorrente in piloti impegnati in operazioni
addestrative desidero ricordare un incidente avvenuto nell’aeroporto
di Firenze Peretola il 30 luglio 1997, che vide coinvolto un A.T.R.-42
della Compagnia AIR LITTORAL, e conclusosi con un "overrun" della pista,
la fuoruscita dell’aeromobile dalla recinzione aeroportuale fino ad
invadere una delle carreggiate dell’autostrada Firenze-Mare e la morte
del Comandante.
La composizione di quell’equipaggio era di un primo ufficiale in addestramento
al comando seduto nel posto di sinistra e di un istruttore di grande
esperienza seduto nel posto di destra, quest’ultimo Comandante del volo.
Le condizioni meteorologiche erano eccellenti: vento variabile di 5
kts e CAVOK, tanto da indurre i piloti ad effettuare, su loro richiesta,
un avvicinamento a vista per pista 23.
La destabilizzazione avvenuta nella parte finale dell’avvicinamento
ed innescata dalla presenza dei noti ostacoli ivi esistenti, si concluse
con un pendenza molto ripida dell’ultima fase dell’avvicinamento, con
conseguente, notevole aumento della velocità e toccata, con tre
successivi lunghi sobbalzi, ben oltre la testata pista.
Nessuno dell’equipaggio di condotta intervenne in tempo utile ed in
modo adeguato.
Il Primo Ufficiale, col quale ebbi due lunghi colloqui, uno in ospedale
a Firenze ed uno in un centro ortopedico specializzato nei pressi di
Nizza (nella mia qualità di investigatore inserito nella Commissione
di inchiesta), mi confermò l’instaurarsi, in cabina di pilotaggio,
di una forma di "complacency" che lo indusse a minimizzare la consapevolezza
di essere in una situazione critica, a causa della fiducia in un eventuale
intervento correttivo del Comandante istruttore, vista l’esperienza
di quest’ultimo, decisamente superiore.
Non ho potuto purtroppo conoscere il pensiero del Comandante, deceduto
a causa delle ferite riportate, dopo pochi giorni, senza mai riaversi
dal coma.
In ogni caso questo tipo di comportamento, che dipende in definitiva
da ciò che viene definito un eccessivo "gradiente d'autorità"
è presente anche in equipaggi che non stanno effettuando addestramento
ma operazioni normali, di routine. Molti incidenti che hanno funestato
l'aviazione di tutti i tempi hanno visto il comandante infilarsi in
condizioni di "tunnel", senza margine di recupero, e gli altri membri
d'equipaggio assistere senza reagire, preda della cosiddetta "follow
the leader syndrome".
Commenti
sulla relazione di inchiesta dell'incidente del 4 agosto 1999 all'aeroporto
di Reggio Calabria.
Del Com.te Renzo Dentesano, Aeronautical Accident Investigator, certified
by N.T.S.B. – U.S.A.-
- Si rileva che, in base al D. Leg.vo n.° 250 del 25/7/1997, l’inchiesta
sull’evento [impropriamente chiamato "grave inconveniente" nel Rapporto
(definizione che nell’aviazione internazionale non ha alcun significato
neppure per la statistica ADREP curata dall’ICAO)], poteva essere
affidata al Dipartimento dell’Aviazione Civile del Ministero dei Trasporti
e della Navigazione, nelle more dell’organizzazione dell’Agenzia Nazionale
per la Sicurezza del Volo (ANSV), istituita con il precitato decreto.
A norma di detta legge, però, tale inchiesta andava eseguita
secondo le modifiche apportate al Codice della Navigazione dall’art.
17 del decreto citato. Più precisamente secondo le norme di
riferimento dell’art. 827 modificato e già in vigore. Il precitato
art. 17 esplicitamente impone che l’espletamento delle inchieste tecniche
nel settore dell’aviazione civile sia condotto secondo la formulazione
prevista dall’Annesso 13 dell’ICAO. Prescrizione di Legge che non
risulta osservata dal dipartimento che ha istituito la commissione
d’inchiesta nominata per indagare sull’evento di cui all’oggetto.
- Al punto 3 della Relazione d’inchiesta si rileva che la composizione
di tale Commissione, nominata dal Ministro dei Trasporti e denominata
"d’inchiesta tecnico-ministeriale" comprende due membri provenienti
dall’ENAC ed un membro dall'ENAV, e quindi da parti potenzialmente
implicate nell’evento e ciò in palese contrasto del dettato
della Direttiva 94/56, emanata dalla Comunità Europea il 21
novembre 1994 e recepita in Italia solamente con il D. Leg.vo n.°
66 del 25 febbraio 1999.
Ora, dato che l’art. 2, comma 1 dell’appena citato D.L. recita testualmente:"L’Ente
nazionale per l’aviazione civile (ENAC), salvo quanto previsto al
comma 2, esercita le funzioni amministrative e tecniche
già attribuite alla Direzione generale dell’aviazione civile
(DGAC), al Registro aeronautico Italiano e … omissis …" e dato
che, in base al disposto della Direttiva 94/56 che stabilisce
i princìpi fondamentali ed inderogabili in materia d’inchieste
nel settore dell’aviazione civile, validi per tutti i Paesi membri,
l’art. 6, tassativamente prescrive che l’organismo che conduce le
inchieste tecniche sia "indipendente sul piano funzionale in
particolare nei confronti delle autorità aeronautiche nazionali
competenti per la navigabilità, l’omologazione, le operazioni
di volo, la manutenzione, il rilascio delle licenze, il controllo
del traffico aereo o la gestione degli aeroporti e in generale
nei confronti di qualsiasi altra parte i cui interessi possano entrare
in conflitto con la missione affidatagli", ne consegue che la
presenza nella Commissione inquirente dei membri nominati in rappresentanza
dell’ENAC e dell’ENAV era illegale e non ammissibile e tale da invalidare
tutte le risultanze raggiunte dalla predetta Commissione costituita
con membri in rappresentanza di Enti preclusi alla partecipazione
funzionale dal disposto del citato art. 6.
Infatti risulta evidente che qualsiasi risultanza ricavata nel corso
dell’investigazione può venir gestita da qualsiasi membro,
qualora rappresentante di interessi diversi da quelli dell’investigazione
condotta secondo i princìpi dell’ICAO e della C.E., a favore
dell’autorità amministrativa ed a sfavore dell’operatore ai
comandi della macchina implicata in un qualsiasi evento di pericolo,
che, nel caso specifico, per poco non assumeva la connotazione d’un
possibile disastro.
Ma bisogna ancora tener presente che al capitolo 5, l’Annesso 13 dell’ICAO,
trattando della "Responsabilità d’istituire e di condurre l’investigazione",
al paragrafo 5.4 prescrive che "l’autorità per l’investigazione
dell’evento debba avere indipendenza nella condotta dell’investigazione
ed illimitata potestà nella sua condotta" ed al punto 5.4.1
che "qualsiasi investigazione condotta sotto le disposizioni di
questo Annesso debba esser separata da qualsiasi procedimento giudiziario
o amministrativo". Ma la presenza di rappresentanti
dell’ENAC e dell’ENAV in seno alla Commissione inquirente non era
certo garanzia del rispetto di queste norme internazionali e nazionali
dopo la modifica dell’art. 827 del C.d.N..
- Inoltre, sempre con riferimento alla composizione della Commissione
d’inchiesta tecnico-ministeriale istituita per il caso di cui all’oggetto,
si rileva che per quanto attiene alla presenza della necessaria professionalità
investigativa, l’Annesso 13 rimanda al DOC. 6920 (Manuale dell’investigazione
degli incidenti aeronautici) dell’ICAO, il quale manuale, alla Parte
II, Cap. 2, paragrafo 2.3, comma 2.3.2, prescrive che nella costituzione
della Commissione inquirente sia presente anche un medico con funzioni
di anatomo-patologo (nel caso di vittime e quindi se necessario),
ma comunque di un "Esperto di Fattori Umani", responsabile della gestione
operativa del gruppo di specialisti che dev’essere dedicato a tale
specialità investigativa nel corso dell’inchiesta, attività
investigativa da svolgere sia nei confronti dei passeggeri reperibili
dopo l’evento, sia, comunque, nei confronti dell’equipaggio.
Infatti nella Parte II, Cap. 9, paragrafo 9.6 et alia, è specificato
che dev’essere effettuato anche un accertamento sulla possibile menomazione
dell’efficienza dell’equipaggio di condotta coinvolto nell’evento.
Tipo di accertamento che non risulta sia stato eseguito, ma estremamente
importante ai fini della prevenzione per un’inchiesta condotta
secondo i princìpi dell’Annesso 13 dell’ICAO e secondo quelli
della Direttiva 94/56/CE.
- Al punto 1.03 della Relazione si legge che sull’aeromobile è
stata riscontrata una abrasione all’estremità dello slat destro,
senza alcuna menzione fra i danni rilevati, circa l’estremità
della semiala destra (tip alare) che invece sta nella descrizione
della "Storia del volo" che al punto 3.1.14 della Relazione stessa
risulta aver "strusciato sulla pista".
- Al punto 1.10 si legge che "un decreto del Ministero dei Trasporti
stabilì (in data imprecisata – N.d.R.) alcune norme
tecnico-operative concernenti lo svolgimento delle operazioni di volo",
riferite all’aeroporto di Reggio Calabria.
Orbene, che un decreto del Ministero dei Trasporti stabilisca come
si debbano svolgere le operazioni di volo su di un aeroporto è
già singolare e paradossale, ma esser giunti a decretare tali
norme operative per l’abilitazione (responsabilità di DGAC
prima e di ENAC poi – N.d.R.) ad operare sull’aeroporto di Reggio
Calabria, costituisce addirittura un grado di coinvolgimento operativo
e di responsabilità gestionale del Dipartimento dell’aviazione
civile, che avrebbe fatto escludere pur’esso dalla conduzione di un’inchiesta
rispettosa dei dettati dell’art. 6 della Direttiva 94/56 e configura
perfino una violazione del primo e del secondo comma dell’art. 2 del
D. Leg.vo n.° 66/99.
- Al punto 1.11 si legge che le registrazioni del C.V.R. non sono
risultate disponibili perché cancellate al momento della riattivazione
dell’alimentazione elettrica a bordo, con il velivolo a porte aperte
parcheggiato in piazzola, poiché l’apparato fece cancellare
tutte le registrazioni. Sempre nella Relazione, al capitolo 4° - Raccomandazioni
-, in merito, si legge ancora: "Alle compagnie di navigazione:-
sensibilizzare piloti e tecnici affinché, anche in presenza
di avvenimenti "non gravi" - (ma non è una Relazione ministeriale
su un "grave inconveniente"? – N.d.R.) – prestino attenzione a
non cancellare, come previsto dai regolamenti, le registrazioni
contenute nel Cockpit Voice Recorder … omissis.".
Orbene all’epoca del fatto esistevano due regole applicabili:
la prima in vigore con l’aggiornamento del gennaio 1997 delle
"Norme operative per l’esercizio degli aeromobili in servizio di trasporto
pubblico", emanate dal Servizio Navigazione aerea della DGAC, che
al punto 39, dedicato alla "conservazione dei dati dei registratori
di bordo" dispone che: "L’Esercente, qualora un suo
aeromobile sia coinvolto in un incidente, ha l’obbligo di conservare
e di mettere a disposizione della DGAC tutte le registrazioni dei
registratori di volo previsti dal Regolamento Tecnico del Registro
Aeronautico Italiano (R.A.I.) e, nel caso fosse necessario i registratori
stessi.".
Come si può constatare, trattasi di norma rivolta all’Esercente,
che riguarda solamente la conservazione e non la preservazione del
contenuto memorizzato nei registratori di bordo e non dispone alcuna
norma nei confronti degli equipaggi e dei tecnici dell’esercente e
neppure a carico del Direttore d’aeroporto competente per circoscrizione
aeroportuale. Cosicché (e non è la prima volta, come
i responsabili dell’Aviazione Civile italiana ben dovevano sapere),
che le registrazioni vengono cancellate a terra, ridando alimentazione
elettrica all’aeromobile, prima che la registrazione sia "preservata"
la seconda, in vigore a partire dal 1 aprile 1998, con l’adozione
delle JAR-OPS 1 in Italia, rappresentata dal JAR-OPS 1.160, dedicato
a "Preservation, production and use of flight recorder recordings",
testualmente prescrive:
Preservation of recordings:
Following an accident, the operator of an aeroplane on which
a flight recorder is carried shall, to the extent possible, preserve
the original recorder data pertaining to that accident, as retained
by the recorder for a period of 60 days unless otherwise directed
by the investigating authority.
Use of recordings.
The cockpit voice recorder recordings may not be used for purpose
other than for the investigation of an accident or incident subject
to mandatory reporting, except with the consent of all crew members
concerned.
Ancora una volta la norma, anche se molto impropriamente, quando
tratta di preservazione dei dati dopo un "accident", si rivolge all’Esercente
("Operator" per le JAR) e non all’equipaggio (in caso di "incident"
o in qualsiasi caso di "Evento grave") e men che meno ai tecnici dell’operatore
aereo o ai Direttori d’aeroporto o, ancor meglio, agli Addetti locali
alle inchieste preliminari che possono esser avviate al momento in
cui si venga a conoscenza di qualsiasi evento fuori dall’ordinario.
Dunque lacuna dell’amministrazione dell’aviazione civile italiana
da sempre, dei requisiti delle J.A.A. dal 1998 in poi, ma neppure
tentate di correggere attraverso le Raccomandazioni anche da parte
di quest’ultima inchiesta condotta da una Commissione diversa da quella
istituita con il D. Leg.vo n:° 66/99.
Ora, essendo ben noto (si spera!) alle Autorità preposte all’Aviazione
civile italiana che le registrazioni del CVR degli aeromobili adibiti
al trasporto pubblico si autocancellano dopo trenta minuti (generalmente
sugli aerei meno moderni) di registrazione e che parimenti le registrazioni
si cancellano con l’apertura delle porte dell’a/m ad alimentazione
elettrica esterna assicurata, ci si deve chiedere perché in
apposita normativa italiana non debba esistere una regola che disciplini
la preservazione delle registrazioni dei Registratori di volo di bordo
in caso d’incidente o di evento di pericolo, casi che siano altrettanto
prescritti di dover essere riferiti ufficialmente al fine di indagini
a scopo di prevenzione.
Inoltre, il fatto che, nel caso specifico, una tale raccomandazione
non sia stata indirizzata alle competenti Autorità normative
dell’aviazione civile italiana permette di ipotizzare quel tipo di
"dipendenza" quantomeno psicologica di tutti quei componenti la Commissione
d’inchiesta tecnico-ministeriale nei confronti dell’Autorità
che li ha investiti di tale rappresentanza in seno alla Commissione
inquirente.
- Infine evitiamo di entrare nel merito della sintassi o della semantica
aeronautica dato che traspare dalla relazione, con una certa evidenza
e a causa del molto tempo trascorso per la sua stesura, la necessità
di successive rielaborazioni del testo a fronte di probabili discussioni
e di inevitabili esigenze delle parti rappresentate, delle quali non
si può fare addebito a chi aveva il compito, peraltro obiettivamente
arduo, di coordinare e condurre un'investigazione senza il potere
di utilizzare gli strumenti normativi ed organizzativi idonei.