AIRMANSHIP





La pagina sindacale

Questo documento, che ho ripescato in un consistente archivio personale, fu da me redatto in seguito ad una difficile situazione sindacale che si era verificata nel Gruppo AZ tra il '94 e il '95, in occasione di uno dei tanti rinnovi contrattuali, con un elemento di pressione sulla categoria dei piloti costituito dalla fusione, che era avvenuta di recente, della ex ATI con Alitalia.
La Direzione del Personale del Gruppo adottò la solita politica di screditare i piloti nelle comunicazioni con i media, quando quotidiani e tv si facevano portavoce del disappunto e delle difficoltà degli utenti in occasione di azioni sindacali.
Pertanto, visto che nel ruolo di membro del Comitato di Sicurezza, potevo evidenziare in questo consesso aree di preoccupazione o di rischio per le operazioni, preparai questo documento a futura memoria, consapevole che era l'occasione per affermare ufficialmente all'interno della compagnia che una politica di gestione del personale non consapevole di specifici problemi dei piloti, poteva essere indicata come fattore causale di incidenti.
Una latent failures della teoria di Reason.
La deregulation ha introdotto negli anni successivi problemi di difficile soluzione e le mediazioni necessarie ad assicurare condizioni adeguate di lavoro comportano sempre maggiori compromessi. Quello che accade oggi nel complesso ambiente sindacale dei piloti suscita non poche perplessità e diverse preoccupazioni per possibili trasformazioni delle priorità degli obiettivi [collettivi o "personali"] che si pongono di fronte ai rappresentanti di categoria.
Stavolta però non c'è nessuno a indicare quei problemi, né vi è modo, di documentare alcunché riguardo ai nuovi fattori latenti, quindi queste riflessioni potrebbero ancora servire.
[acp]

All’attenzione del Comitato di Sicurezza ALITALIA
[Com.te ACPezzopane al CdS AZ - giugno 1995]

Oggetto: analisi del clima nell’ambito del Personale Navigante Tecnico e influenza sulla sicurezza volo.
Gli eventi registrati nelle ultime settimane nell’ambito delle operazioni volo di Compagnia comportano la necessità di un’analisi per stabilire, ove possibile, la presenza di aree di rischio o di ridotti margini di sicurezza.
Dal momento che ci troviamo di fronte ad avvenimenti la cui origine non è accidentale ma è conseguenza di confronti e scontri di carattere ideologico, qualsiasi commento in merito potrebbe essere strumentalizzato facendo attribuire la condivisione di questa o di quella posizione a chiunque voglia esprimersi sull’argomento.
Ciò nonostante riteniamo di non doverci sottrarre al dovere di contribuire con valutazioni e riflessioni sugli effetti di tali confronti (non sulle cause) al fine di evidenziarne le possibili conseguenze sulla sicurezza delle operazioni. Contributo che non è nello spirito di attribuire biasimo o responsabilità a qualcuno ma è finalizzato ad evitare condizioni note come "precursori" o predisponenti ad eventi di pericolo.
Oltre al suddetto approccio derivante da una filosofia di prevenzione incidenti sintonizzata con le raccomandazioni ICAO (Annex 13), utilizzeremo i concetti espressi in tutti i più recenti Seminari e Conferenze sulla Sicurezza del Volo che si rifanno alle tesi di J. Reason e all’individuazione dei patogeni residenti nel sistema come fattori di predisposizione all’incidente.

Abbiamo preso come riferimento per le considerazioni che seguiranno i riporti che molti piloti hanno voluto fare agli incaricati degli enti sicurezza volo negli ultimi mesi.
Diversi fattori comuni sono emersi ed hanno delineato un quadro "clinico" del sistema, che evidenzia "patologie croniche" di una certa rilevanza.
Abbiamo altresì considerato la "crisi acuta" caratterizzata dagli eventi recenti che hanno visto da una parte un eccesso ed una esasperazione dei comportamenti e dall’altra l’assenza di tentativi di contenimento della diffusione sui "media" di concetti troppo specialistici e peculiari per essere somministrati al pubblico senza il rischio di distorsioni, manipolazioni e strumentalizzazioni e che, per questo, potrebbero aver creato delle rotture e delle conseguenze psicologiche di difficile rimozione e deleterie ai fini del funzionamento equilibrato di un sistema aeronautico che risente in modo significativo del fattore umano.

I riporti verbali dei membri d’equipaggio negli ultimi mesi, ci hanno dato modo di toccare con mano la parte sommersa di un iceberg, costituito da diverse segnalazioni scritte riguardanti, ad esempio, la turnazione di alcuni settori, i tempi di riposo e le possibilità di adeguato recupero per espletare adeguatamente le funzioni previste come membri d'equipaggio di volo.
Alla criticità delle modalità e dei tempi di impiego si sovrappone la difficoltà di ottenere una regolare e idonea alimentazione.
Ciò che aggrava tale situazione è la costante assenza di qualità dei processi che si ripercuote sul personale di volo addensandosi nel momento cruciale della partenza e permanendo durante tutta l’attività di linea.

Tali inadeguatezze o inefficienze riguardano, ad esempio, le macchine e gli aeroporti:

  • lunghe liste di anomalie compatibili,
  • inefficienza APU e mancanza di gruppi di condizionamento,
  • personale addetto all’ispezione di transito e agli interventi tecnici non in grado di svolgere la funzione richiesta,
  • disponibilità limitata di mezzi di imbarco/sbarco,
  • servizi di approntamento dell’aeromobile (pulizie, catering e servizi accessori) e di rifornimento in costante ritardo,
  • frequenti disguidi all’imbarco per non corrispondenza di carico,
  • carenza di pianificazione e supporto nell'organizzazione di scalo,
  • pressanti esigenze di rispetto degli slot.

Questi sono alcuni dei problemi che non sempre vengono risolti dalla chiusura porte, anche se il personale di terra vede proprio in questa circostanza la eliminazione di qualsiasi problema.
In passato queste condizioni di "patologia cronica" del sistema, pur se sempre molto lontano dall’essere risolte, venivano comunque considerate nella progettazione dell’impiego.

Il concordato turni, anche se poteva costituire un consistente vincolo contrattuale, coinvolgeva proprio le categorie del personale navigante nella formale approvazione dell’impiego proposto.

Attualmente non vediamo attuato nessun meccanismo di sorveglianza e salvaguardia in proposito.
Inoltre, secondo quanto riferito dai responsabili di alcuni settori (es.:MD-80), un numero elevato di piloti dicono di sentire tale situazione aggravata dalla mancata concessione dei periodi di ferie regolarmente richiesti e che alla fatica accumulata a causa dell’impiego su tali settori si aggiunge la contrarietà per la sensazione di un’irregolarità subita.

Questa condizione può provocare, tra l’altro, un’alterazione degli "schemi di pensiero rischiosi ", come vedremo più avanti.

Riteniamo utile contributo alla riflessione la citazione di alcuni punti di uno Special Safety Report della Flight Safety Foundation riguardante gli "accidents" di maggior rilevanza avvenuti ad operatori degli Stati Uniti nel periodo che va dal 1978 al 1990.

- Of the 31 accident flights for which information was available, 55 per cent were running late. In contrast, between 17 and 35 percent of an illustrative sample of non-accident flights were running late. (strong management pressure to meet schedule)

- Of the 15 accident for which information was available, 73 percent occurred during the first duty day together for the captain and first officer, and of the 16 accidents for which information was available, 44 percent occurred during the crew’s first flight together. (number of pilots employed on type)

- Half the captains for whom data were available had been awake for more than 12 hours prior to their accidents. Half the first officer had been awake more than 11 hours. Crews comprising captain and first officers whose time since awakening was above the median for their crew position made more errors overall, and significantly more procedural and tactical decision errors. (crew schedule)

- In the 29 accidents for which data were available, the median number flight hours accumulated by first officers in the accident-involved crew position and aircraft type, while employed by the air carrier, was 419 hours. In the 32 accidents for which data were available, 53 percent of the first officers were in the initial year as a first officer for that air carrier. (crew experience)

Lo studio è in definitiva imperniato su aspetti di human factor conseguenti a fattori organizzativi (policy factors) che sono stati comunque evidenziati dal Final Report dell’NTSB relativo ad ognuno degli incidenti analizzati.
Tra queste condizioni (oltre a quelle sopra riportate in parentesi) sono state individuate le seguenti:

  • Crewmember’s time since last meal.
  • Meal nutritive contents (protein, complex carbohydrate).
  • Crewmember’s detailed schedule of off duty/duty periods prior to accident.
  • Crewmember’s sleep times prior to accident.
  • Crewmember’s life stress factors: marital conditions, sign of maturity or stability, recent engagement to be married, recent or concurrent major career decision, professionalism in approach to flying, conduct of interpersonal relationships, disciplinary records, and peer relationships.
  • Crewmember’s flight time in turbojet, turboprop, piston-powered equipment.
  • Number of pilots employed by air carrier.
  • Months since most recent major labor disturbance.
  • Months since most recent corporate merger.
  • Months since most recent pilot layoff.
  • Crewmember on overtime shift.
  • Crewmember’s fitness for duty: incapacitaction, alcohol/drug use, pre-existing illness.

Delineato sommariamente il quadro della "patologia cronica" e fornito un esempio di riferimento per comprenderne il possibile peso come complesso di fattori causali di incidenti, veniamo alla "crisi acuta" manifestatasi di recente e tutt’ora in corso.
Volendo evitare l’espressione di opinioni (not reliable) e volendo limitare le argomentazioni (not impressive) cercheremo di attenerci, di nuovo, quanto più possibile a fatti concreti.
Comunque, anche se non è possibile stabilire con dei fatti la relazione causa - effetto tra la "patologia cronica" e la "crisi acuta", è innegabile che quest’ultima non può essere sopportata da un organismo malato senza conseguenze disastrose.
Non crediamo che ci sia bisogno di riaffermare che la sicurezza delle operazioni nel nostro sistema industriale è obiettivo prioritario fino al punto da non poter essere messo in sottordine nemmeno dallo scopo economico globale dell’azienda.
I naviganti, ed il Personale Navigante Tecnico in particolare, sentono in modo significativo l’appartenenza ad un gruppo altamente qualificato, anche se sembrano presentare connotati di spiccato individualismo. In tal modo qualsiasi attentato, aggressione o semplice denigrazione dell’immagine del gruppo viene sofferta psicologicamente con possibili fluttuazioni dell’equilibrio dei differenti aspetti della personalità e del comportamento.

Ancora una volta è utile ricorrere a concetti consolidati di prevenzione incidenti.
E’ noto che gli incidenti accadono per azioni errate o per omissione di azioni a livello di operatori di front line. Questi errori sono fondamentalmente dovuti a problemi di interfaccia tra gli elementi che costituiscono l’attività di front line:

l’uomo, la macchina, l’ambiente e l'organizzazione rappresentata dal management.

Questi elementi sono definiti in modo diverso in funzione del modello a cui si riferiscono vari autori.
Il modello "4 M" introduce il Management come un elemento che comprende gli altri [in quanto ha il compito di organizzarne il funzionamento] e che consente di identificare la necessità di perfetta sintonia globale per diminuire le potenzialità di errore umano in front line.

E’ stato riconosciuta in diverse occasioni l’importanza della cosiddetta "airmanship" come ultima barriera per la salvaguardia dall’errore.
Expert Airmanship è la definizione dell’insieme di capacità che deve possedere il personale di condotta (flightcrew).
Tali capacità devono essere apprese e tale apprendimento richiede una consistente motivazione.

Nota attuale - Gli elementi indicati dalla figura che segue non sono i soli a definire l'airmanship.
Per uno studio più dettagliato sugli elementi che contribuiscono ad edificare l'airmanship di ogni buon professionista vi rimandiamo alla prima edizione di questo sito, all'articolo:
Airmanship – Un modello concettuale ed operativo di riferimento

Alcuni di questi elementi, come le abilità psicomotorie e, in particolare, la capacità di lavorare in team, possono essere influenzate dagli atteggiamenti personali ossia dai cosiddetti Hazardous Thought Patterns o "schemi di pensiero rischiosi".
Questi influenzano sicuramente le capacità cognitive come la memoria e l’attenzione.
Secondo l’analisi di alcuni Hazardous Thought Patterns identificati da Boehm-Davis, ognuno presenta delle tendenze nel comportamento che subiscono degli spostamenti verso gli estremi, in occasione di condizioni di stress emozionale o coinvolgimento psicologico importante come appunto un’aggressione all’immagine del gruppo in presenza di forte spirito di appartenenza (come nel caso dei piloti).
Secondo quanto affermato da diversi autori la personalità si rende visibile solo attraverso i comportamenti e questi ultimi, a loro volta, sono orientati dagli atteggiamenti.

Un atteggiamento può essere definito una "disposizione mentale stabile" a proposito di un’idea, un oggetto, una persona o qualsiasi altra cosa riguardo alla quale l’individuo sia emozionalmente coinvolto.
E’ una combinazione di sentimenti, credenze, valutazioni e la disposizione ad agire coerentemente ad esse. Gli atteggiamenti, per definizione ed a causa della loro origine nelle caratteristiche profonde di personalità, tendono a rimanere piuttosto stabili nel tempo, e come tali consentono di prevedere i comportamenti che verranno messi in atto, almeno in circostanze specifiche note.
Malgrado la loro stabilità relativa, però, gli atteggiamenti sono i costrutti psicologici più esposti alle pressioni esterne.

Soprattutto la persuasione (palese come nell’addestramento o subdola come nella pubblicità), il bisogno di approvazione sociale, gli eventi eccezionali (un disastro, la percezione di una minaccia esterna alla persona o al gruppo di appartenenza, ecc.), possono forzare un cambiamento di atteggiamenti, vale a dire un riaggiustamento dell’equilibrio tra le spinte interne e l’esame della realtà.

Va anche detto che in occasione di test effettuati su piloti sono apparsi connotati prevalenti: l’orientamento al compito, il senso di appartenenza al gruppo e il desiderio di riconoscimento per il proprio ruolo ed il proprio operato.
Alla luce di queste considerazioni è necessario, a nostro parere, valutare le conseguenze di una campagna che ha mobilitato il paese contro una categoria la cui propensione alla collaborazione e disponibilità, è fondamentale per la sicurezza e la operatività dell’azienda.
Ai fini della sicurezza del volo dobbiamo considerare altre difficoltà di comportamento.

  • Volare in non buone condizioni fisiche potrebbe diventare una condizione frequente a causa del timore di incorrere in provvedimenti speciali in caso di comunicazione della propria indisponibilità.
  • Può diventare difficile giustificare la penalizzazione di un volo per motivi tecnici od operativi quando c’è il rischio costante che decisioni di questo tipo vengano valutate come atteggiamenti ostruzionistici.
  • L’esercizio dell’autorità nei confronti dei passeggeri che devono comunque attenersi alla disciplina di bordo può diventare problematico, con evidenti conseguenze, dato il tipo di immagine del Personale Navigante diffusa dai media.

Alla luce di questi elementi di valutazione crediamo che non sia possibile trascurare o tralasciare per motivi di opportunità di vario tipo, di fornire agli enti di Compagnia interessati e coinvolti dalla cosiddetta "crisi acuta", le conclusioni a cui siamo pervenuti e che abbiamo sintetizzato nel presente documento.
Riteniamo comunque fondamentale il coinvolgimento di esperti qualificati per l’approfondimento e la razionalizzazione di quanto abbiamo indicato in base alle nostre conoscenze dell’argomento, e a tal fine raccomandiamo la partecipazione dell’ente Human Factors e dei suoi consulenti.
Dato il carattere estremamente delicato della materia e la necessità di massima oggettivazione al di fuori di qualsiasi sospetto di faziosità, crediamo altresì necessario il parere autorevole di esperti di medicina e psicologia d’aviazione estranei alla Compagnia.
Ringraziamo per la cortese attenzione e confermiamo la massima disponibilità ad ulteriori approfondimenti e chiarimenti.

 

Ovviamente il documento entrò a far parte degli atti del Comitato di Sicurezza senza che venisse dato seguito, con interventi di gestione, a sorvegliare, quantomeno, le aree di rischio indicate dal documento.
Ora quel documento è andato al macero con le relazioni mensili su tutti gli eventi ed incidenti della compagnia avvenuti in oltre quarant'anni di operazioni volo. Questi avrebbero potuto, invece, essere trasformati in una preziosa base-dati. L'unica base-dati disponibile sul trasporto aereo nazionale, visto che il Gruppo AZ per tanti anni ne è stato il maggior operatore.
La responsabilità di questa opera "meritoria" è stata indicata nell'articolo:
Tesori dilapidati, vasetti multicolore e "aeroplani di cartapesta"
In tal modo furono accontentati quelli che allora espressero disappunto per un documento del genere che sostanzialmente li faceva sentire esposti in caso di "evento infausto", dato che avevano precise responsabilità di gestione.
Ma l'aviazione è molto vulnerabile alla"sabbia" e i nodi prima o poi…

E visto che siamo nella pagina sindacale…

Meno trionfalismo e più verifiche

Da molto, troppo, tempo le associazioni professionali dei piloti risultano assenti dal dibattito sui temi caldi dell'aviazione civile nazionale. La critica propositiva e la partecipazione a identificare modalità di soluzione di carenze strutturali e organizzative appare superficiale ed episodica.
Questo lo si può constatare sia da parte di ANPAC che da parte di Unione Piloti.
ANPAC appare ingessata in un ruolo di mera rappresentanza formale, estensione nazionale di una IFALPA [International Federation of Airline Pilot Associations] da sempre allineata con le esigenze dell'industria.
E' pur vero che la situazione sindacale attuale è densa di problemi e che il "gioco del monopoli" tra gli imprenditori diventa dirompente per gli obiettivi della categoria. Unione Piloti sembra soffrire di questi problemi a causa di fluttuazioni di leadership e di un intenso dibattito interno che si evince dai Forum. Il dibattito interno avviene esclusivamente sui problemi di "merging" tra operatori, sulla "seniority list" [ma ancora non è stato elaborato un adeguato bidding system] ed è condito di polemiche personali.
I commenti sulla situazione dell'aviazione civile nazionale, che gli autori di questo sito esprimono in modo reiterato e assolutamente indipendente, non trovano corrispondenza in alcuna espressione delle associazioni professionali dei piloti.
Tranne qualche breve cenno di compiacimento su sporadiche o dubbie iniziative, che appare più come tentativo di "cogliere benevolenza" accentuando toni trionalistici fuori luogo.
E ci riferiamo alla dichiarazione seguente:

MALPENSA: UNIONE PILOTI, SCALO PIU' SICURO CON PIANO SEA
«La Sea ha realizzato concreti miglioramenti, altri sono in programma, nella sicurezza delle operazioni all'aeroporto della Malpensa».
Ad affermarlo è il direttore del dipartimento tecnico dell' Unione Piloti, Flavio Sordi, il quale in una nota rileva che:
«L'hub milanese ha già raggiunto uno standard di sicurezza superiore ai minimi raccomandati dalla regolamentazione internazionale».
«L'iniziativa del presidente Fossa di riunire intorno a un tavolo tutti gli attori che concorrono alle operazioni aeroportuali -
prosegue l'Unione Piloti - ha consentito lo sviluppo di un programma di mirati interventi e investimenti su addestramento e formazione del personale, aiuti visivi luminosi, segnaletiche, comunicazioni, gestione incidenti, prevenzione degli attentati».
«L'Unione Piloti auspica ora un identico impegno nella realizzazione della terza pista -
conclude la nota - Si risolveranno così problemi ambientali di rumore e soprattutto il traffico in partenza sarà completamente separato da quello in arrivo garantendo una maggiore sicurezza dei voli.»

Vi sono molte domande che le suddette affermazioni fanno sorgere e molti aspetti che restano oscuri.
Come si può affermare che
«…l'hub milanese ha raggiunto standard di sicurezza superiore…» senza la verifica formale da parte di un ente accreditato?
A questo riguardo suggeriamo di utilizzare per un auditing su Malpensa un gruppo di specialisti del LUFTFARTSVERKET [the Swedish Civil Aviation Administration] guidato da Goran Svensson.
Può darsi che dopo i risultati di una tale ispezione vi sia maggior cautela nelle dichiarazioni.
Quale è il significato di
«…ha consentito lo sviluppo di un programma…»? se non si definisce lo stadio di sviluppo, che su questi aspetti non ha certo tempi di giorni e nemmeno di mesi; siamo alle proposte di intervento, all'elaborazione del piano, alla stesura dei contratti, all'attuazione pratica? E' evidente che solo il completamento di un programma può indicare se gli obiettivi sono stati raggiunti.
Ci troviamo di fronte ad un aeroporto con pretese di hub praticamente "monco" di una utilizzabilità standard della direttrice di atterraggio nord-sud, con penalizzazioni di sequenza per i decolli nord-sud; ed una terza pista viene vista come soluzione perché
«…il traffico in partenza sarà completamente separato da quello in arrivo garantendo una maggiore sicurezza dei voli…».
Maggiore di quella attuale? In base a quale unità di misura?
Senza contare che se la terza pista interseca una o entrambe le due piste parallele gli scenari da "runway incursion" proliferano a dismisura.
Infine perché
«L'iniziativa del presidente Fossa di riunire intorno a un tavolo tutti gli attori che concorrono alle operazioni aeroportuali…» quando esiste tra gli strumenti a disposizione del Direttore d'aeroporto e di tutti gli attori che concorrono alle operazioni il Comitato Aeroprtuale di Sicurezza Operativa?
Viene già data per liquidata la figura del Direttore d'aeroporto ed introdotto il gestore aeroportuale a competenza e responsabilità totale.

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