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Blood priority
Abbiamo volutamente evitato commenti di carattere
aeronautico sulla tragedia del World Trade Center.
Troppi si sono già espressi a vario titolo e con scarsa efficacia
sugli aspetti aeronautici, alcuni tirati visibilmente per i capelli, come
l'amico (comandante) Piero Alegge che a "Porta a Porta" fu costretto a
"giocare" con improbabili modellini per lo spettacolo di Bruno Vespa.
Altri ed in altri contesti mediatici sono stati, invece, molto attenti
ad accreditarsi esperti e, in quanto tali, pronti per ogni occasione favorita
da networks in cerca di audience.
Ma queste sono le normali strumentalizzazioni che avvengono sulla scia
dell'informazione spettacolo che costringe la gente a munirsi di un adeguato
filtro culturale per separare l'informazione dalla spazzatura.
Avrete fatto caso, piuttosto, che in tutte le trasmissioni, dibattiti
e talk show televisivi che da oltre un mese ci bombardano di immagini,
di commenti e di pareri di esperti delle più diverse estrazioni,
si fa riferimento al "dramma delle torri", alla "strage di New York".
E quando qualcuno, più attento, aggiunge:«… e di Washington» o
del «…Pentagono» sembra una precisazione secondaria.
Quanto al disastro di Pittsburgh i riferimenti sono stati ancor più
sporadici ed oggi quasi non se ne parla più.
Non vogliamo accusare nessuno ma è indicativo che nei discorsi
informali si tenda, in prevalenza, a far riferimento all'episodio che
è stato visibile, e quasi in tempo reale, sugli schermi di tutto
il mondo.
L'immagine del disastro che alla sola visione potrebbe essere considerato
un sofisticato effetto speciale, si trasforma, per l'attualità
della descrizione e del commento, nella percezione culturale della tragedia.
Perché, se pochi hanno visto il primo impatto ed un certo numero
di persone ha visto il secondo, certamente la stragrande maggioranza di
coloro che avevano avuto la notizia dell'evento erano davanti agli schermi
quando è avvenuto il crollo dei due grattacieli.
Ed ecco fissato nei ricordi il "dramma del World Trade Center".
La consapevolezza della fine violenta, innaturale,
immotivata, di nostri simili ci colpisce in modo particolare a causa di
innati fattori psicologici.
Gli etologi direbbero a causa di fattori filogenetici.
E' la stessa dinamica che scatta alla vista del sangue, di membra e corpi
straziati, di atti violenti che provocano traumi immediati ed evidenti,
non mediati dalla sceneggiatura e dagli effetti di un film che si va a
vedere per passare il tempo, ma che entrano, a loro volta con violenza,
da quella finestra sul mondo che è la televisione.
Un oggetto inanimato e al tempo stesso così pieno di vita e di
morte.
Una reazione psicologica che, quando se ne parla nei corsi di investigazione
di incidenti, viene denominata:«blood priority» (letteralmente:
priorità del sangue).
E' una reazione dettata da un bisogno elementare: la conservazione della
vita. Che diventa salvagurdia dell'incolumità, o, in una parola
sicurezza. «Safety».
Gli incidenti gravi che hanno profonda risonanza come quelli aerei, riportano
le coscienze ai livelli di bisogno elementare. E’ un effetto analogo alla
immediata prudenza nella guida dopo aver assistito ad un incidente stradale.
Si manifesta, modificato dalla percezione culturale del rapporto, anche
nei confronti di altri mammiferi. E' un fatto legato alla specie. Invece
quasi tutti possono veder tirare (o possono tirare) pietre su un formicaio
senza il minimo scrupolo o reazione emotiva.
Nella tragedia dell'11 settembre, l'uso assurdo di una tecnologia di pace
e di civiltà (l'aerotrasporto) ha provocato uno sconforto senza
limiti, una sensazione innescata dalla «priorità del sangue» che
va molto al di là dei suoi aspetti basilari di frustrazione, come
quelli che avrebbero potuto esser causati dalla constatazione di un qualsiasi
evento accidentale irreparabile.
La consapevolezza che individui appartenenti alla nostra specie abbiano
agito nei confronti di altri nostri simili con un atteggiamento mentale
simile a quello che si potrebbe avere nei confronti di un formicaio è
stato, ed è, sconvolgente.
Se il padre di quel bambino colpito da un proiettile, mentre cercavano
entrambi di ripararsi durante uno scontro tra opposte fazioni in medio
oriente, scena ripresa e riproposta più volte, fosse stato autore
nei giorni seguenti di una reazione violenta, perpetrata con metodi terroristici
improvvisati e localizzati, questa sarebbe stata ancora comprensibile.
Egli sarebbe stato animato dal desiderio di vendetta e dalla disperazione.
Questi sentimenti sono ancora a dimensione umana.
Nella tragedia dell'11 settembre c'è qualcosa di non umano,
di veramente alieno.
C'è da chiedersi quale droga culturale sia stata così potente
da rendere degli individui appartenenti al consorzio umano così
determinati a morire compiendo una strage di dimensioni apocalittiche.
Hanno trascorso un lungo periodo in cui sono vissuti immersi nell'ambiente
sociale, economico, culturale di coloro che volevano colpire, godendo,
tra l'altro, dello stesso benessere, potendo imparare anche ad avere qualcosa
da perdere, pertanto non potevano essere animati da semplice sorda disperazione
nel prepararsi a compiere l'azione ma erano dotati di una fredda, «aliena»
determinazione. Come aliena era l'aggressione nel film "Independence day".
E credo che questo sia uno degli aspetti che ha maggiormente destabilizzato
l'intera società colpita da quelle azioni.
Tutti talmente colpiti
da quelle azioni che un mese dopo, alle prime notizie del disastro di
Linate diversi giornalisti televisivi, con frasi improvvisate, quanto
infelici, affermavano che "fortunatamente" dalle prime evidenze non sembrava
essersi trattato di un'azione terroristica.
Fortunatamente per chi?
Ancora una volta abbiamo assistito alla saga degli "esperti". O presunti
tali. Tranne qualche voce moderata che raccomandava la necessaria cautela
in attesa dei risultati dell'inchiesta, o al massimo riferiva le evidenze
immediate evitando conclusioni affrettate, c'è stato il solito
carosello di ipotesi finalizzato, naturalmente, a ridurre la possibile
percentuale di responsabilità del proprio ente di appartenenza.
Magari scaricando tutto su piloti e controllori, al cui livello si è
verificata la falla di innesco del disastro ovvero la chiusura dell'ultimo
anello della catena degenerativa.
Quanto detto in precedenza sulla tragedia terroristica negli USA ha solo
il valore di riflessioni personali ma serve a identificare i criteri di
prevenzione di quel tipo di aggressione al sistema, allo scopo di mostrare
le analogie con gli "aggressori" al sistema aviazione presenti in disastri
che avvengono per cause accidentali.
E quello di Linate è stato definito dai media: "fortunatamente
non terroristico".
Quale sicurezza?
Prima di proseguire è necessario richiamare il concetto di
sicurezza, dato che la prevenzione dei disastri di qualsiasi genere non
è altro che la ricerca della sicurezza.
In inglese esistono due termini per la sicurezza: safety e security.
Entrambi i termini hanno un significato di salvaguardia dell'incolumità
delle persone.
La differenza sta in ciò che minaccia tale incolumità.
Infatti, per individuare il reale significato dei termini security
e safety non dobbiamo consultare un vocabolario inglese-italiano,
bensì un dizionario della lingua inglese.
Safety
implica la salvaguardia o la protezione da eventi o circostanze generalmente
indipendenti da precise volontà (eventi quindi accidentali) che
comportano alta potenzialità lesiva in funzione del tipo di attività
svolta.
Security,
invece, implica la salvaguardia o la protezione da attacchi, aggressioni,
danni contro la persona o i beni, perpetrati volontariamente da individui
o gruppi di persone con l'intenzione di nuocere, a causa di contrapposizioni
(belliche, razziali, ecc.) o a causa di attività criminali e terroristiche.
La prevenzione di tali atti è, quindi, la realizzazione della capacità
di difendersi.
In italiano esiste solo il termine sicurezza
e crea sovente confusione; non è una confusione dovuta alla non
conoscenza della lingua inglese ma è dovuta, principalmente, all'ignoranza
dei criteri di prevenzione e degli obiettivi da realizzare.
La distinzione tra safety e security serve
a identificare il fattore scatenante del disastro:
- l'errore o il comportamento inappropriato dell'uomo in front line in
un caso, [ed abbiamo l'evento accidentale], e
- l'azione volontaria, il comportamento deviante di un estraneo al sistema
nell'altro [ed abbiamo l'azione terroristica o criminale].
Nel primo caso l'errore è individuabile con il termine fattore
umano.
Nel secondo caso, visti gli scenari recenti, parlerei di fattore inumano.
Come ho detto all'inizio: alieno.
Ma quali sono le condizioni che predispongono nel sistema aviazione il
terreno favorevole al manifestarsi dei fattori umani?
Dice Gerrard Bruggink (la frase che è sempre riprodotta in home
page).
« Un fattore organizzativo
diventa una componente intrinseca del meccanismo causale quando i top
managers di case costruttrici, compagnie di trasporto, organizzazioni
professionali e sindacali, enti di regolamentazione e di gestione di strutture
aeronautiche favoriscono l’incidente ignorando le lezioni di incidenti
predittivi e disastri similari avvenuti in passato o tollerando compromessi
per ragioni di immagine personale, di economicità o per incompetenza.»
Componente intrinseca
del meccanismo causale vuol dire
che il fattore organizzativo è a monte del fattore umano
e ne predispone la manifestazione.
Ora, se andiamo ad analizzare i disastri aerei per terrorismo, troveremo
ancora carenze organizzative, ragioni di risparmio, gestioni clientelari,
buchi di sorveglianza, incompetenza, superficialità, incuria e
autocompiacimento ovvero carelessness and complacency.
Ecco la testimonianza autorevole di un ex Ispettore Generale del DOT degli
Stati Uniti:
«Quando ci fu il primo
campanello d'allarme sulla compagnia Valujet, non pensavo affatto alle
compagnie aeree. All'inizio del febbraio 1996, la mia scrivania, di solito
sommersa di documenti governativi, era piena di raccoglitori che contenevano
relazioni di ispezioni nei maggiori aeroporti del paese riguardanti l'argomento
"security".
In qualità di Ispettore Generale del Dipartimento dei Trasporti
(DOT) avevo disposto delle verifiche sulla protezione degli aeroporti
da atti di sabotaggio e terrorismo. Ora i risultati, poco confortanti,
erano dinnanzi a me. Gruppi di ispettori del mio ufficio e dell'Amministrazione
Federale dell'Aviazione (FAA), viaggiando come passeggeri, avevano assunto
comportamenti ed atteggiamenti sospetti come se nascondessero armi o esplosivi,
muovendosi in varie zone dell'aeroporto e a bordo degli aeromobili ed
erano passati completamente inosservati.
Benché non fossi del tutto sorpresa, nel 1993 avevamo avuto risultati
peggiori, ero scoraggiata dal fatto che in tre anni i responsabili di
compagnie ed aeroporti avessero fatto così poco per migliorare.
Ero alle prese con la scrittura del resoconto di questa situazione quando
squillò il telefono.
Nel rispondere continuavo a pensare alla relazione quando fui richiamata
alla realtà dalla voce di una giornalista che si interessava di
aviazione e che spesso mi poneva delle questioni riguardanti la FAA. Stavolta
non iniziò con una domanda.
"La Valujet ha appena avuto un altro incidente." »
[l'intera
vicenda della Valujet, un low cost operator che conquistò il mercato
negli Stati Uniti e che subì una serie di incidenti culminati con
il disastro delle Everglades, è tradotta nel libro "La strategia
del margine" come esempio di analisi politica di un disastro aereo in
regime di deregulation]
Quello che racconta Mary Schiavo
nel libro «Flying blind, flying safe» risale al 1996 ma
quello che avvenne in seguito lo abbiamo verificato nelle affermazioni
di alcuni autorevoli commentatori come l'americano Lutvak, noto esperto
di strategia militare:
«non possiamo pensare
che il reclutamento di società non governative, effettuato dalle
amministrazioni per contenere i costi, le quali forniscono personale scarsamente
addestrato, con paga marginale e motivazione inesistente, non abbia predisposto
pericolose falle nel sistema aviatorio degli Stati Uniti.»
Nuovo terrorismo
Nel cercare di tracciare analogie
tra disastri per terrorismo e disastri per errore umano deve essere considerata
la consapevolezza del rischio e l'efficace apprendimento da parte di chi
ha funzioni di gestione nel sistema, della lezione di incidenti avvenuti
in passato.
Credo che in questo paio d'anni abbiamo offerto con i nostri articoli
un panorama sufficiente a far comprendere le ragioni dell'affermazione
di Gerrard Bruggink che identifica la componente intrinseca del meccanismo
causale dei disastri aerei nei fattori gestionali.
Bruggink analizzò decine di incidenti avvenuti negli USA nei primi
anni 80 in regime di deregulation ma nessuno che fosse avvenuto per azioni
criminali o terroristiche.
In quel periodo non vi furono manifestazioni evidenti di tendenza ad azioni
suicide ed anche i dirottatori avevano un comportamento prevedibile tanto
che le loro azioni venivano definite hijackings o "interferenze
illecite".
[Di altri aspetti di standardizzazione delle misure a contrasto non dirò.
Si è già detto troppo]
Le azioni terroristiche
dell'11 settembre sono state qualcosa di ben diverso da quello del classico
"captain this is a hijacking, make heading to Cuba" e nemmeno una gestione
dei problemi di security conforme alle aspettative dell'Ispettorato del
Department of Transportation avrebbe impedito il massacro.
In altre parole, si può dire che
il sistema aviazione non possedeva consapevolezza di un rischio come quello
manifestatosi l'11 settembre.
Invece, nel caso dei disastri nei quali il fattore ultimo è l'errore
umano (safety related), ormai da tempo non si hanno nuovi tipi di errore
o nuove modalità di comportamento inadeguato di coloro che operano
in front line.
Eppure i disastri aerei continuano ad avvenire mettendo in evidenza
che chi avrebbe dovuto imparare la lezione continua ad ignorarla.
A conferma della proposizione
di Bruggink.
E' possibile che i media abbiano abituato il pubblico alle notizie tragiche
tanto che, a meno di disastri apocalittici, l'effetto blood priority
sia molto ridotto? Non sarebbe da stupirsi se è stato detto «fortunatamente
non è stato un atto di terrorismo».
Credo che sia necessario riprendere contatto
con la realtà di ogni disastro in cui nostri simili perdono la
vita in modo drammatico e non si deve incorrere nell'equivoco di quantificarne
la gravità in rapporto al numero di vittime. Una vita persa è
un disastro infinito per chi lo subisce e per tutti coloro che vengono
coinvolti direttamente da quella perdita.
Il numero di vittime è solo un dato statistico e giornalistico.
Pensate per un momento a tutti gli eventi tragici che nell'ultimo anno
vi sono stati mostrati dai media e se, "fortunatamente" per voi, nemmeno
un vostro lontano conoscente vi ha perso la vita, riflettete sulle sensazioni
residue che avete ora a riguardo. Chi, invece, ha subito un lutto in modo
drammatico probabilmente sta in un inferno mentale che non dipende certo
da quanti altri hanno perso la vita nella stessa circostanza.
E questa è la prima ragione per prevenire, con ogni mezzo, ogni
tipo di incidente.
Ogni anno un paese di 6000 persone scompare sulle nostre strade. Intanto
la pubblicità delle auto è prevalentemente, se non esclusivamente,
centrata sulla velocità e sulla potenza.
Come vedete il numero di vittime non influenza le decisioni politiche,
bisogna pertanto ricorrere ad altri messaggi, bisogna fare in modo che
ognuno si senta coinvolto costantemente nella ricerca dell'obiettivo «zero
accidents». Coinvolto anche emotivamente.
All'inferno e ritorno
Per questa ragione credo di dover proporre un'appendice alla relazione
d'inchiesta sull'incidente aereo accaduto in Italia il 2 agosto 1968 al
volo AZ 660.
L'aereo era un DC8 in avvicinamento all'aeroporto di Malpensa durante
un violento temporale e la descrizione dell'incidente è presente
negli arretrati di questo sito [vedi Malpensa
(1968) e Frosinone (1971) - ricordo di due incidenti]
Erano a bordo 10 membri di equipaggio (4 di condotta) ed 85 passeggeri.
In seguito all'impatto con il suolo a nord della pista, si sviluppò
un incendio e perirono 12 passeggeri; "dodici" su "novantacinque". 12
su 95. "Fortunatamente"?
E' il caso di rileggere il rapporto dei medici legali.
Per una questione di umana pietà e di rispetto del privato, anche
a distanza di oltre trent'anni, ometterò i nomi delle vittime,
indicando solo l'anno di nascita.
La differenza tra la lettura di una relazione medico-legale e la visione
di scenari analoghi in televisione sta nel fatto che quando si tratta
di immagini evitiamo inconsciamente di focalizzare l'attenzione, oppure
facciamo commenti ad alta voce per esorcizzare quanto vediamo ed in ogni
caso scattano delle barriere di difesa psicologica che durante la lettura
vengono meno a causa della necessaria attenzione e della diversa motivazione
e disposizione a recepire il messaggio. La
lettura fa immedesimare.
Atti sanitari relativi ai
deceduti nell'incidente del DC8 del volo Alitalia 660 Roma - Milano -
Montreal del 2 agosto 1968, avvenuto in località Monte Vigano di
Cuirone nel comune di Vergiate
Le vittime sono state
rinvenute tutte nell'interno della carlinga, nella parte posteriore del
velivolo, tranne i due bimbi rinvenuti nei loro posti.
La descrizione, ricognizione e sezione di cadavere, venne effettuata in
presenza del Sostituto Procuratore della Repubblica di Busto Arsizio,
dal Professor Pietro Lampertico dell'ospedale di Busto Arsizio, e dal
Professor Leopoldo Basile dell'Istituto di Medicina Legale dell'Università
di Milano.
1) AB - Maschio (1905); cadavere
carbonizzato; mancante del terzo inferiore del femore e della gamba destra;
mancanza completa arti superiori; mancanza quasi totale del cranio ed
arcate mascellari e mandibolari; mancanza quasi totale della parete toracica
ed addominale anteriore.
2) CD - Femmina (1924); cadavere con estesa carbonizzazione delle parti
molli del capo, del tronco, con esposizione dei visceri addominali; capelli
presenti.
3) EF - F (1946); trattasi di moncone di cadavere; cranio spappolato;
torace e capo carbonizzati; utero gravidico al 4° mese.
4) GH - M (1937); trattasi di moncone di cadavere mancante della sinistra
e dell'avambraccio e mano destra, completamente carbonizzato tranne qualche
parte della superficie cutanea del dorso.
5) IJ - M (1964); moncone di cadavere carbonizzato mancante degli arti
superiori e del terzo prossimale di ambedue gli arti inferiori; perdita
quasi totale della calotta cranica; esposizione di visceri toracici ed
addominali.
6) KL - F (1959); moncone di cadavere carbonizzato comprendente il capo,
il tronco, il terzo prossimale di ambedue gli arti inferiori, esposizione
dell'encefalo, dei visceri toracici ed addominali.
7) MN - M (1936); cadavere parzialmente carbonizzato; si è rilevato
color rosso vivo nei muscoli, nel sangue e nelle cavità cardiache.
Morte dovuta ad intossicazione acuta da CO.
8) OP - F (1950); moncone di cadavere con estesa carbonizzazione comprendente
il capo, il tronco, mancante delle mani e del terzo superiore di entrambi
gli arti inferiori; presenza di alcune ciocche di capelli. Indossa brandelli
di abiti.
9) QR - F (1907); moncone di cadavere carbonizzato comprendente il capo
privo della calotta; scomparsa delle parti toraciche con gravi ustioni
dei polmoni e cuore; mancanza delle parti anteriori dell'addome con esposizione
dei visceri addominali; mancanza della parte distale delle gambe e dei
piedi.
10) ST - F (1950); moncone di cadavere parzialmente carbonizzato mancante
del terzo distale delle gambe e dei piedi.
11) UV - F (1923); moncone di cadavere carbonizzato privo della volta
cranica e di parte degli arti superiori; gli arti inferiori polifratturati
e carbonizzati.
12) XY - M (1907); cadavere carbonizzato su tutta la parte anteriore del
corpo con esposizione dei visceri; mancante degli arti superiori.
Conclusioni
In tutti i cadaveri è stata riscontrata la carbonizzazione di gran
parte del corpo. Molti di essi con gravi mutilazioni degli arti e scomparsa
delle parti molli del viso e di altre parti del corpo, scomparsa di parte
della calotta cranica con asportazione della sostanza cerebrale; in diversi
è stata riscontrata la scomparsa della parte toracica ed addominale
con esposizione dei relativi organi interni. In tutti i casi il sangue,
il tessuto muscolare, ed a volte anche i visceri presentavano una colorazione
rosso lampone. Quindi le 12 vittime dell'incidente respirarono negli ultimi
minuti della loro vita in un'atmosfera satura di ossido di carbonio sviluppatasi
nell'incendio dell'aereo, subendo intossicazione acuta che impedì
loro di evacuare l'aereo.
Infatti tutte le vittime, tranne i due fanciulli, furono rinvenute quasi
ammonticchiate l'una sull'altra nella parte posteriore dell'aereo, protese
verso l'uscita. Successivamente subirono ustioni gravissime fino alla
carbonizzazione e calcinazione di tutto o di gran parte del corpo. Se
ne deduce che al momento dell'impatto nessuno riportò la morte
per gravi lesioni contusive. Le gravi lesioni riscontrate in molti cadaveri
(quali le lesioni cranico-encefalitiche, perdita di arti, polifratture)
sono state determinate dall'azione del calore. Tuttavia, non si può
escludere che alcune vittime riportarono fratture al momento dell'impatto.
Concludendo, la causa di morte è stata determinata da intossicazione
acuta da ossido di carbonio e la morte ha colto tutte le vittime contemporaneamente.
L'identificazione di tutti I cadaveri è stata effettuata, senza
ombra di dubbio, in base ad elementi acquisiti quali oggetti personali
rinvenuti sui cadaveri e testimonianze di familiari.
E' da presumere che il decesso sia avvenuto circa 10 minuti dopo l'impatto
del velivolo.
Milano 5 settembre 1968
Non ritengo necessario né opportuno
sottolineare alcunché.
Credo però che occorra riconoscere il valore della professione
del medico legale e di tutti coloro che hanno compiti così gravosi
come quello del recupero dei resti umani sul luogo dell'incidente e che
svolgono pertanto un'opera altamente umanitaria.
Inoltre, come nota
personale, credo di aver esposto in tal modo anche le ragioni per le quali
non ho mai voluto avere a che fare con l'investigazione dell'incidente
"on site" e per quale ragione non accetterei mai un simile coinvolgimento.
Fu sufficiente la lettura del suddetto rapporto [trent'anni fa] per convincermi
ad essere uno strenuo "preventore" e per guardare in questo momento con
estremo sospetto a vari sedicenti "investigatori di incidenti", o aspiranti
tali, che da qualche tempo spuntano come i funghi grazie a brevi corsi
di sicurezza volo che sono la solita spruzzata di arcivernice.
I miei colleghi autori del sito hanno
avuto tutti esperienze dirette "on site", hanno tutti vestito i panni
del «tin kicker» [coloro che spostano le lamiere con i piedi] e,
pur nella consapevolezza di aver compiuto un dovere, non ne hanno riportato
soddisfazione alcuna. Solo rabbia e amarezza nel vedere che la prevenzione
degli incidenti aerei è ancora un'utopia.
E' d'obbligo una nota storica. Il comandante del volo AZ 660 fu prosciolto
in istruttoria dall'accusa di disastro colposo grazie all'assistenza
del comandante Renzo Dentesano che dimostrò al magistrato
inquirente come:
- la carenza di informazioni meteorologiche,
- l'indicazione di un falso glide path (sentiero strumentale di discesa),
- la scarsa o nulla cooperazione degli altri membri dell'equipaggio, dovuta,
tra l'altro, ad un gradiente d'autorità ancora presente in quegli
anni,
- unitamente alla sollecitazione violenta della turbolenza e del repentino
oscuramento della cabina per la fitta grandine,
alterarono le facoltà di elaborazione e decisione del comandante
impedendogli di attivare quei meccanismi comportamentali che avrebbero
evitato l'impatto con il terreno.
La commissione formale d'inchiesta non fu altrettanto efficace nella identificazione
dei fattori causali e nella conclusione.
Altrettanto poco efficace fu il trascorrere del tempo nel mitigare il
dolore e il comprensibile senso di colpa nel comandante.
Il terrorismo dell'incompetenza
La ricerca e la proposizione di analogie tra i disastri aerei dovuti
ad azioni criminali volontarie e quelli dovuti a cause accidentali è
forse pura filosofia ma credo che serva a evitare equivoci di interpretazione
che portino a sconti di valutazione nella necessità di intervenire.
Di fatto, e di fronte a quanto descritto in altre parti di questa edizione,
possiamo individuare nelle entità indicate da Bruggink i "santuari"
di fattori altrettanto terroristici (quanto le azioni criminali) all'origine
dei disastri aerei, che si chiamano: interessi personali, incompetenza,
e i poco efficacemente traducibili carelessness and complacency.
In definitiva, spero di aver dato qualche inedito elemento di riflessione
a chi amministra il settore aviazione e i trasporti in genere, a chi opera
in prima linea, a chi utilizza questi servizi, e anche a coloro che operano
nell'informazione e nei media.
Quali siano le parti deboli in questo contesto è evidente.
acpezzopane
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