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Pistaaa!!!
L'apparente ridotto numero
di eventi potrebbe far pensare che il rischio di accident da runway incursion
in Italia non abbia rilevanza analoga a quanto accade negli Stati Uniti.
Molti utenti nel sentire la notizia dell'interruzione di decollo del B777
Air Europe, avvenuta all'aeroporto di Malpensa per ingresso in pista di
un aereo Egypt Air, pensano che questi fatti siano molto rari.
In realtà questi eventi sono la parte visibile di un iceberg di
cui ignoriamo la vera consistenza della parte sottostante. Ad esempio
in un articolo dell'edizione del settembre 2000 di airmanshiponline [Guerre
stellari: riflessioni sul trasporto aereo nazionale]
avevamo riprodotto la segnalazione che segue:
Un pilota ci ha fornito la stampa
di una copia del documento che di seguito riportiamo, disponibile in rete
Internet mediante chiave individuale di accesso ad un servizio sicurezza
di compagnia.
Ad esso aggiungiamo dei chiarimenti per il lettore che non ha
familiarità con il gergo aeronautico.
«Cari colleghi,
vi vorrei sottoporre un evento che si ripete "molto spesso" a Malpensa.
Durante le operazioni in bassa visibilità sulla pista 35
L [Sinistra] capita sempre più spesso che i velivoli
che liberano a sinistra sulla taxiway Delta [la via di rullaggio che si
raccorda alla pista] si ritrovino ad interessare la taxiway Whiskey [via
di rullaggio parrallela alla pista] con il loro velivolo, ovviamente nel
tentativo di liberare completamente le aree sensitive (*).
Tale azione avviene quasi sempre prima che si riesca a contattare
la frequenza del Ground Control. Il vero rischio, già
oggetto di due ASR per mancata collisione a terra a me occorsi, deriva
dal fatto che il velivolo precedente aveva liberato sulla sinistra alla
taxiway Echo [raccordo con la pista successivo al Delta] e stava già
in contatto con il Ground mentre scendeva tranquillamente autorizzato
per la taxiway Whiskey verso Sud.
Se a questo si aggiunge che chi esce di pista di notte ha tutte
le luci esterne al minimo e chi rulla fa altrettanto,
vi lascio immaginare con 100 mt di visibilità quanto [tempo] prima
dell'impatto si vedrà sbucare l'altro aeromobile dalla nebbia.
Aggiungo inoltre che da chiarimenti con il Ground è emerso
che l'ASMI (**) di MXP non è ancora operativo.
Proposta:
1. Liberate sempre la 35 L verso la fine pista, sul raccordo "E".
2. Oppure in alternativa sentite in frequenza dove libera chi
vi precede e se siete abili seguitelo.
3. Introdurre una nota di questo tipo sulle arrival information
sotto la voce "Low Visibility Procedure on RWY 35L".
4. Liberando la pista accendere tutti i fari disponibili per essere
più visibili ed eventualmenteanche le strobe light se normalmente
inibite a terra.»
(*) Aree della superficie di manovra
che comportano interferenza degli aeromobili al suolo con le emissioni
dell'ILS, la radioassistenza per l'avvicinamento strumentale.
(**) ASMI [Airport Surface Movement Indicator] è un dispositivo
che consente al controllore in torre di seguire su uno schermo gli aerei
in movimento al suolo.
Ho evidenziato il "molto
spesso" ad indicare l'effetto iceberg: la ripetitività di certe
condizioni favorevoli al rishio di runway incursion non sempre segnalate,
perciò assenti dai data base, e di cui si ha generica conoscenza.
La configurazione di piste
e raccordi e la segnaletica dell'aeroporto di Malpensa sono fattori che
predispongono evidentemente a ingressi non autorizzati in pista, anche
con buona visibilità e/o nelle ore notturne e a volte si verifica
l'evento che desta scalpore e che è solo la punta di un iceberg.
E' opportuno fare un commento all'incidente di Malpensa della metà
dello scorso agosto. Un aereo dell'Egypt Air entrò in pista mentre
un B777 dell'Air Europe era in corsa di decollo. La pronta reazione del
comandante Vittorio Bolla determinò l'esito positivo dell'evento.
Dalle reazioni dei passeggeri del B777intervistati da alcuni mezzi
di comunicazione, è il caso di congratularsi con il comandante
per l'ottimo approccio avuto con i suoi passeggeri dopo l'evento, un'area
di sua competenza, di importanza fondamentale affinché il passeggero
conservi sempre la fiducia nel sistema di trasporto attraverso la fiducia
nell'elemento più importante del sistema, la professionalità
dell'equipaggio.
Va commentata positivamente anche la dichiarazione di un proprio errore
da parte del comandante dell'aereo egiziano. L'investigazione dovrà
stabilire, pertanto, le ragioni di questo errore attraverso una approfondita
analisi dei fattori che l'hanno provocato. Aree di indagine dovrebbero
essere, ad esempio, le comunicazione radio, la segnaletica aeroportuale,
la familiarità con l'aeroporto, le norme della compagnia [Egypt
Air] riguardanti la fase di rullaggio, aspetti di coordinazione dell'equipaggio
[CRM], va accertato il criterio di uso delle luci dell'aeromobile [per
entrambi i vettori]. Infine vanno identificati i comportamenti successivi
all'evento di tutti gli operatori, gli equipaggi di volo, i controllori
del traffico aereo, il direttore d'aeroporto e i funzionari dell'aviazione
civile per stabilire la conformità di tali comportamenti alle norme
vigenti ed eventualmente ad identificare discrepanze su cui intervenire
in sede normativa.
Ma accantoniamo per un momento
il problema sul fronte nazionale e vediamo alcune notizie relative agli
Stati Uniti per capire meglio il problema e cominciamo dalla "sensibilizzazione",
meglio definibile educazione, nell'ambito di una grande compagnia aerea.
E' una lettera che risale a circa due anni or sono, emessa sul bollettino
interno dei piloti United con base New York.
E' interessante notare il numero di "recorded runway incursion" (200
nel 1994 e 322
nel 1999) e paragonarlo con quanto rilevato dalla FAA ed evidenziato più
avanti in un'altra notizia d'agenzia (292
nel 1997 e 431
nel 2000), a confermare un andamento progressivo che non sembra arrestarsi.
Intanto è necessario far tesoro dei suggerimenti di Bob Hamilton.
Runway Incursion Prevention
(by Captain Bob Hamilton -United
Airlines)
From 1994 to 1999 the
number of recorded runway incursions has gone from 200 to 322.
In all of those years except 1994, most of the runway incursions were
the result of pilot deviations.
Other runway incursions were caused by vehicle/pedestrian deviations,
and by ATC operational errors.
It is estimated that
the actual number of runway incursions may be two to three times greater
than the numbers shown above due to lack of reporting from non-tower airports
and general aviation operations.
The F.A.A. has made runway incursion prevention its number one goal. Many
new programs are underway to help ATC and operators at airports be aware
of possible runway encroachments. You may have already seen better signage
at many of the airports that we operate from and installation of new lighting
that identifies the runway environment. The F.A.A. is about ready to begin
installation of the new Airport Movement Area Safety System (AMASS)
ground radar and computer system at most major airports. The AMASS system
once fully implemented will give controllers warning of an impending runway
incursion by either an aircraft or vehicle, allowing the controller to
intervene and stop a runway incursion. There are also training programs
underway for airport ground personnel to be more aware of their location
on the airport, to correctly read taxiway and runway signs, lights, and
markings, and procedures to follow in the event they become lost on the
field.
JFK pilots fly frequently in and out of the two airports with the highest
pilot caused runway incursions. They are LAX [Los Angeles] and SNA [SantAna].
The airport with the highest vehicle/pedestrian runway incursions is right
here in our own back yard, good old EWR [NewArk]. There are other airports
that we are exposed to that is a cause for serious concern of possible
runway incursions due to poor design and markings such as CLE [Cleveland],
DTW [Detroit], and, PVD [Providence] just to name a few.
What can we do to protect ourselves from becoming a runway incursion statistic
?
• Good flight planning and briefings on complicated taxi routes, especially
on airports that are not marked well, have construction, or in poor visibility
conditions.
• Both pilots have out and ready to use the airport diagram chart.
• Copy down taxi instructions, especially those that maybe long or complicated.
Don't begin taxing until both pilots understand the taxi route, and clearance.
• Read back all taxi instructions, most importantly read back all runway
hold instructions, if in doubt do not move the aircraft until all clearances
are confirmed and understood.
• Avoid cockpit duties such as ACARS and checklist until it is safe for
one pilot to be inside performing those duties. Two sets of eyes are better
than one.
• If you get lost or confused as to your current position, stop the aircraft
immediately and inform ATC that you are uncertain of your position.
• Don't enter or cross any runway unless you are sure you have been cleared
to do so.
• Confirm any blocked radio transmission that you feel are for you.
These recommendations are only a few that could be helpful. Many of
you have other suggestions and if you do feel free to share them with
your fellow pilots. The statistics on runway incursions are quite high,
however, with good operating procedures we can avoid being part of these
statistics.
Ed ecco alcune delle più
recenti incursioni che hanno avuto eco quasi sempre solo su agenzie di
stampa specializzata.
Il problema, tanto per essere attuali, è realmente "globale".
Near Disaster At Heathrow
Jun 12, 2001 [source:airwise-news]
Two British passenger jets came within
100 feet of colliding with each other while an air traffic controller
was supervising a trainee.
The near-miss, at London's Heathrow Airport in April last year, involved
an incoming British Airways Boeing 747 and a British Midland Airbus A321
waiting to take off.
A report by the Air Accidents Investigation Branch criticised the air
traffic controller.
The British Midland plane was still on the runway for take-off when the
British Airways plane was instructed to go round at a late stage, the
report said.
During this procedure, the British Airways plane was estimated to have
come within 112ft of the British Midland plane. The mentor and trainee
were relieved from duty five minutes after the incident.
The report said no criticism could be made of the trainee's performance
during the near miss. But it said her mentor had allowed the situation
to develop to the point where the British Airways plane could not be "safely
integrated" with the departure of the British Midland plane.
When the situation became apparent, his initial actions, on taking control
of the radio communications, were inappropriate, the report found.
The mentor had been selected as an on-the-job training instructor in 1999
but had said he did not particularly enjoy his job. He had been involved
in an incident in April 1999, in which he cleared a Boeing 757 to cross
the runway in front of a Boeing 747, the report said.
The system for selecting on-the-job training instructors at Heathrow was
flawed at the time of the incident but has subsequently been revised.
Truck Swerve Saves Runway
Disaster
Jun 29, 2001 [source:airwise-news]
An Australian air traffic controller
has been suspended after a passenger jet with over 120 people on board
came close to disaster as it narrowly missed a truck on the runway at
Perth Airport.
The incident, which happened on June 18, has only just been made public
and an investigation has been launched. The Qantas Boeing 737 plane was
taking off on a flight to Adelaide when the truck driver saw the jet in
his rear view mirror and swerved out of its path.
Civil Air, the air traffic controllers' association, said a traffic controller
at the airport had been suspended.
"Any runway incursion is considered to be an incident and therefore it
is subject to investigation," said Civil Air president Ted Lang.
"Runway incursions have led to serious breakdowns and that is why it is
viewed as a concern, but the reason for the incident has not been fully
explored by the investigators."
The country's Air Transport Safety Board and Air Services Australia are
conducting the investigation.
Serious Incursion At Dallas-Fort
Worth
Aug 18, 2001 [source:airwise-news]
An air traffic controller mistakenly
ordered a taxiing Continental pilot into the path of a departing Delta
passenger jet at Dallas-Fort Worth airport on Thursday according to a
Federal Aviation Administration (FAA) official.
The Delta pilot was forced to pull up so sharply that the plane's tail
scraped on the runway. The jets missed each other by 500 feet.
"It was a serious incursion and an error on the part of our controllers,"
said Doug Murphy, an FAA spokesman.
In line with FAA policy, the controller and his supervisor have been removed
from control-tower duties and placed on administrative duties until an
investigation is completed.
The Delta 737 jet had been cleared for departure at about 10:30 a.m. as
the Continental 737 landed and was told to cross the same runway, FAA
spokesman Roland Herwig said.
The Delta jet passed about 500 feet over the Continental jet and returned
for an inspection by ground crews. There were no injuries among the 60
people on the Continental flight from Cleveland or the Delta flight to
Oakland, which was carrying 130 people.
"It was reported as incursion, which means it was a miss," airport spokeswoman
Tina Sharp said.
The incident is under investigation by the FAA and the NTSB. Flight data
recorders were being shipped to NTSB laboratories in Washington, D.C.
This incursion and five other incidents this year occurred on the airport's
west side, which has been the subject of scrutiny by federal and airport
officials since 1997 after a series of runway mishaps.
Class A Runway Incursion
At Washington National
Jun 25, 2001 [source:airwise-news]
A private twin-engine plane and a US
Airways jetliner bound for West Palm Beach, Fla., nearly collided at the
intersection of two runways at Washington Reagan National Airport on May
14, according to a Federal Aviation Administration investigation.
A National tower controller cleared a Piper PA-27 to land on Runway 4,
then mistakenly gave a US Airways Boeing 737 clearance to take off on
Runway 1, which intersects with Runway 4, less than 1,000 feet from the
Piper's touchdown point.
Nineteen seconds later, the controller caught the error and realized the
two planes could meet at the intersection. The controller ordered the
Piper pilot to abort his landing.
But the pilot, Ronald W. Zborowski of Eighty Four, Pa., said in an interview
that the controller was using the wrong call sign for his plane and he
did not realize at first that the controller was talking to him.
Instead, Zborowski said, he saw the US Airways plane beginning his takeoff
roll nearby to his right, and "stood on the brakes" to come to a stop.
"Had I proceeded with a normal landing, there was a danger of a collision,"
he said.
The Piper stopped 200 feet short of the intersection as the jet roared
past.
The National Airport incident was tentatively classified as a "Class A"
runway incursion, meaning that "extreme action" was needed instantly to
avoid a collision. This is the most serious classification for a near-collision.
The FAA, Congress and the National Transportation Safety Board have been
increasingly concerned about the dangers of near-collisions.
The House Transportation and Infrastructure aviation subcommittee issue
is holding a hearing on the issue this week.
Last week, the FAA released a report on runway safety for 1997 through
2000. The study found that while the incidence of Class A and B incursions,
the most serious, remained flat, more of the less-threatening Class C
and D incursions occurred.
The FAA said that so far in 2001, the incursion trends remain the same.
Through June 18, there have been 12 Class A incursions nationwide, 20
Class Bs, 70 Class Cs and 86 Class Ds.
Near-collisions are rare at the three Washington area airports, according
to the FAA study.
Dulles International Airport had one of the best runway safety records
in the country from 1997 through 2000, with only four minor Class D events
- technical violations with no chance of a collision.
Baltimore-Washington International Airport had four incursions, one of
them a serious Class A in 1999. But the other three incidents were Class
C, meaning there was plenty of time to smoothly avoid a collision.
National also had four events, of which two were more serious. They were
designated Class B - a "significant potential for collision" with "barely
adequate" time to take emergency action.
Los Angeles International, which with 33 incursions has the worst four-year
record in the country, has no cross-runways. But it is laid out so that
almost every plane that has landed must taxi across other runways used
for takeoff to reach the terminal.
The May 14 incident at National has been designated - on a preliminary
basis - an "operational error," meaning that the event was caused by a
controller's mistake.
Federal investigators determined that the Piper was cleared to land on
Runway 4. US Airways Flight 1924 had already been told to take its position
on Runway 1 and hold for takeoff instructions.
One minute and 28 seconds after the Piper was given landing clearance,
the same controller gave the US Airways jet clearance to take off.
The National Transportation Safety Board is expected to sharply criticize
the FAA at this weeks House hearing. The safety board has been calling
for stronger runway incursion programs for more than a decade. The
FAA, part of the Transportation Department, regulates aviation safety.
"Courting Disaster" If Runway
Incursions Are Not Brought Under Control
Jun 27, 2001 [source:airwise-news]
The Federal Aviation Administration should do more to reduce the number
of planes, vehicles or individuals entering runways by mistake according
to Kenneth Mead, the Department of Transportation's inspector general.
"I believe we are courting disaster if we can't get runway incursions
under control," said Rep. John Mica, R-Fla., chairman of the House aviation
subcommittee, which held a hearing on the subject yesterday.
New runway safety figures show the number of incidents continuing to rise.
Through May 31, there were 166 runway incursions, compared with 158 during
the same five-month period a year ago.
"It is apparent that FAA's efforts, along with those of the aviation industry
and airports, are not sufficient," said Mr. Mead.
"The potential for a catastrophic accident only increases with time if
the rate of errors is not reduced," said Carol Carmody, acting chairwoman
of the National Transportation Safety Board.
Last year, there were a record 431 runway incursions - a 48 percent
increase over the 292 incidents reported in 1997. Six of every 10 were
due to pilot error.
"One of our great frustrations is that the number of reported runway
incursions has increased steadily over the past four years, despite increased
agency attention and dedicated efforts aimed at their reduction," said
William Davis, director of the FAA's runway safety program.
The FAA recently announced plans to install a collision-warning system
at major airports that uses existing radar to alert controllers.
But Carmody said the system "does not appear to be able to provide sufficient
warning time to prevent some runway collisions and does not provide direct
warnings to flight crews and other vehicle operators."
The NTSB also recommended the use of radios equipped with technology that
prevents conversations from being blocked, a proposal echoed by Capt.
Duane Woerth, president of the Air Line Pilots Association.
"As any airline pilot can verify, stepped on and blocked radio transmissions
are encountered frequently," Woerth said.
While there have been no catastrophic collisions at U.S. airports yet,
582 people were killed when two Boeing 747s collided in March 1977 at
the airport on Tenerife in Spain's Canary Islands.
Ground
collision tra un B747 PanAm e un B747 KLM - Tenerife 1977 (it
& english)
Ed ora per commentare e
concludere questa presentazione [certamente non per concludere l'argomento],
è opportuno fare alcune considerazioni corredate da alcuni suggerimenti
che a qualcuno potrebbero tornare utili per non continuare a friggere
aria in materia di prevenzione.
Come avrete notato Bob Hamilton ha illustrato la strategia di prevenzione
secondo una precisa sequenza. Innanzitutto programmi integrati di prevenzione
che comprendono una serie di interventi strutturali, cioè strumenti
automatizzati di rilevamento e di gestione del traffico al suolo. Viene,
quindi, previsto un addestramento e vengono prodotte delle procedure finalizzate
per gli operatori. Ripropongo il paragrafo in questione.
«The F.A.A. has made runway incursion
prevention its number one goal. Many new programs are underway
to help ATC and operators at airports be aware of possible runway encroachments.
You may have already seen better signage at many of the airports
that we operate from and installation of new lighting that identifies
the runway environment. The F.A.A. is about ready to begin installation
of the new Airport Movement Area Safety System (AMASS) ground
radar and computer system at most major airports. The AMASS
system once fully implemented will give controllers warning of an impending
runway incursion by either an aircraft or vehicle, allowing the controller
to intervene and stop a runway incursion. There are also training programs
underway for airport ground personnel to be more aware of their location
on the airport, to correctly read taxiway and runway signs, lights, and
markings, and procedures to follow in the event they become lost on the
field.»
Ed è solo in
ultima analisi che Bob Hamilton si rivolge direttamente ai piloti, indicando
come finalizzare il comportamento durante le operazioni al suolo per evitare
o, comunque ridurre la suscettibilità alle runway incursion.
La posizione dell'NTSB nelle sue ripetute raccomandazioni ha un accostamento
analogo, ovviamente, perché il concetto di sequenza di priorità
nel tipo di intervento deve tener conto, secondo il criterio delle matrici
di valutazione del rischio, della frequenza dell'evento e dell'entità
del danno che ne può derivare. Dal momento che l'esito di una collisione
al suolo è generalmente catastrofico, in accordo allo stato più
avanzato dei criteri di accident prevention [anche se la probabilità
di verificarsi fosse remota] deve essere attuato l'intervento correttivo
al massimo livello [eliminazione dei fattori di rischio].
Ecco perché puntare all'installazione di ground radar a copertura
totale e funzionalità continua, ed ecco perché devono essere
attuati sistemi di guida al suolo con intervento automatico di avviso
sia al pilota che al controllore. Il miglioramento o l'adeguamento della
segnaletica deve essere attuato con effetto immediato nell'attesa della
realizzazione dell'intervento strutturale di più alto livello e
non deve essere considerato definitivo. Allo stesso modo le indicazioni
di comportamento [o procedure] per gli operatori di front line [piloti
e controllori] sonso essenziali ma non possono essere l'unica barriera
per i fattori di rischio. Se ci si limitasse al provvedimento focalizzato
sull'elemento umano sarebbe un intervento basato sull'anello debole della
catena, quello che cede a causa di human factor e resterebbero ampi varchi
per il riproporsi degli stessi fattori causali che si vogliono eliminare.
In ogni caso, alla prevenzione centrata sull'uomo in front line cerchiamo
di dare una mano con i nostri "hangar tech talks", con quanto scriviamo
in base alle nostre esperienze, un bagaglio che vale più di qualsiasi
certificazione.
Gli interventi strutturali dovranno essere raccomandati dall'ente a cui
spetta per compito, con un suggerimento finale: il benchmarking è
lecito ed è un'ottima tecnica di gestione ma bisogna attuarla e
bisogna saper copiare da organizzazioni di riferimento come NTSB o FAA.
L'aeroporto di Malpensa ha bisogno di questo tipo di interventi come fu
indicato a suo tempo, anche su questo sito, ed è quanto ci aspettiamo
come utenti.
La verifica prossimamente su queste schermate.
E non potevo fare a meno di chiudere con la grafica di Sandro Calabresi
che alcuni anni fa elaborò questo poster per la Società
Aeroporti di Roma proprio al fine di educare il personale di terra alla
corretta circolazione al suolo.
…and don't forget the danger of
ROGER
Go to: Thanks,
Roger!

Last minute
Queste righe che aggiungiamo,
veramente all'ultimo momento, le sottoponiamo all'attenzione dell'Agenzia
Nazionale Sicurezza Volo e dell'Ente Nazionale Assistenza Volo.
Uno dei numerosi utenti del trasporto aereo che seguono il nostro sito,
ci chiede come mai possano accadere eventi come quello verificatosi a
Napoli intorno alle 12 locali del 14 agosto scorso.
Due aeromobili con nominativo simile, un Airbus (Eurofly) ed un Fokker
100 (Alpi Eagles) stavano per usare le due direttrici opposte della pista.
Particolari sulla dinamica dell'evento non ci sono stati riferiti ma il
fatto che molte persone abbiano percepito che cosa stava accadendo è
ragione più che sufficiente affinché chi può e deve,
indaghi in proposito.
In ogni caso non ci stupiremmo se il problema dei nominativi simili fosse
identificato come uno dei fattori causali, ma saremmo sconfortati se dopo
tanti anni nessuno ancora avesse avuto il potere e la capacità
di risolverlo.
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