RAPPORTO D'INCHIESTA

(deliberato dal Collegio nella riunione del 4.6.2001)

AIRPROX RELATIVO AI VOLI AZA 1122 E AZA 1752 DEL 22 GENNAIO 2001

INFORMAZIONI SULL'EVENTO

Alle ore 17.50 UTC del giorno 22.01.01 il volo AZA 1122, operato con il velivolo ATR 72, marche I-ATMC, della società Alitalia Express, decollato da Ancona Falconara con destinazione Roma Fiumicino, con 66 passeggeri a bordo e 4 membri di equipaggio, in avvicinamento al VOR di CMP (Campagnano) con una prua di 160°, a livello di volo 110, riportava di aver ricevuto dal TCAS di bordo la segnalazione della vicinanza di un altro velivolo.

Analogamente, avveniva una segnalazione del TCAS a bordo del volo AZA 1752, operato con velivolo MD-80, marche I-DACV, della società Alitalia Team che, decollato da Catania Fontanarossa con destinazione Roma Fiumicino, con 50 passeggeri e 6 membri di equipaggio, era anch'esso in avvicinamento al VOR di CMP con prua di 330°. Anche questo volo era stato autorizzato a volare al livello di volo 110.

Nell'ipotesi di sequenza impostata dal controllore ATC, che prevedeva di anteporre i traffici più veloci a quelli più lenti, l'aeromobile proveniente da sud, cioè l'AZA 1752 che volava ad una velocità indicata di 250 nodi (IAS, Indicated Air Speed), avrebbe dovuto precedere l'AZA 1122, proveniente da nord, che volava ad una velocità indicata di 200 nodi.

La presenza di una componente di vento in quota favorevole per l'AZA 1122 e quindi contraria per l'AZA 1752 non ha agevolato l'ipotesi di sequenza impostata dal controllore.

In prossimità del VOR di Campagnano, il controllore disponeva una virata a destra per prua 310° per il volo AZA 1122 ed una virata a sinistra per prua 250° per il volo AZA 1752; immediatamente dopo, lo stesso controllore ordinava al volo AZA 1752 di scendere, per evitare che i due traffici andassero in sottoseparazione.

Contemporaneamente, i due velivoli riportavano di aver avuto la segnalazione del TCAS, che suggeriva all'AZA 1122 di aumentare la quota mentre all'AZA 1752 di scendere.

La fase finale del volo si svolgeva regolarmente sino all'atterraggio dei due velivoli.

A seguito della segnalazione del suddetto evento trasmessa dall'Ente nazionale di assistenza al volo (ENAV) all'Agenzia nazionale per la sicurezza del volo (ANSV) in data 23.1.2001, quest'ultima apriva l'inchiesta tecnica per possibile inconveniente grave.

DATI ACCERTATI

1. Dall'esame dei tabulati dei tracciati radar e delle registrazioni delle comunicazioni T/B/T (terralbordo/terra) acquisiti presso l'ENAV, nonché dall'esame delle segnalazioni dei piloti e delle registrazioni FDR (Flight Data Recorder, apparato installato a bordo degli aeromobili per la registrazione dei dati del volo) sono emersi i seguenti fatti.

Alle ore 17.41.21 UTC, il pilota del volo AZA 1752 stabiliva contatto radio sulla frequenza 125.5 MHz di Roma ACC settore TN2 (aeromobili in fase di avvicinamento); il controllore radar lo istruiva a procedere sulla rotta Ciampino-Campagnano, a scendere al livello di volo 180 (18.000 piedi sulla regolazione altimetrica standard) ed a ridurre la velocità a 250 nodi.

Alle ore 17.43.56 UTC anche il volo AZA 1122 stabiliva il contatto radio con il suddetto settore TN2 sulla medesima frequenza; il controllore radar lo istruiva a procedere per il VOR di Campagnano mantenendo il livello di volo 110 (11.000 piedi sulla regolamentazione altimetrica standard) ed a ridurre la velocità a 210 nodi.

Alle ore 17.45.22 UTC, il controllore istruiva il volo AZA 1752 a scendere al livello di volo 130 (13.000 piedi).

Alle ore 17.45.44 UTC, in risposta a quanto richiesto dal pilota del volo AZA 1122, il controllore del traffico aereo ribadiva l'istruzione precedentemente emessa nei suoi confronti, modificando però in 200 nodi il valore di velocità da mantenere.

Alle ore 17.47.33 UTC, il controllore radar autorizzava il volo AZA 1752 a scendere al livello di volo 120 (12.000 piedi) ed a stabilire contatto radio sulla frequenza 131.25 MHz del settore TN 1(altro settore dedicato agli aeromobili in fase di avvicinamento).

Alle ore 17.48.26 UTC anche il volo AZA 1122 veniva istruito a collegarsi con il settore TN1 sulla medesima frequenza radio.

Alle ore 17.48.27 UTC, il volo AZA 1752 a 11 NM (20,374 chilometri) a sud/sud-est del VOR di Campagnano stabiliva contatto radio sulla frequenza 131.25 MHz ed il controllore lo istruiva a continuare la discesa per il livello di volo 110.

Alle ore 17.49.5 6 UTC anche il volo AZA 1122, a 8,5 NM (15,7 34 chilometri) a nord/nord-ovest del VOR di Campagnano ed al livello di volo 110 stabiliva il contatto radio sulla frequenza 131.25 MHz ed il controllore lo istruiva a rimanere in ascolto su tale frequenza. All'ora in questione i due velivoli si trovavano ad una distanza di 12,1 NM (22,412 chilometri).

Alle ore 17.50.38 UTC, il controllore radar interveniva nei confronti del volo AZA 1122, istruendolo a virare a destra per assumere una prua di 310°. Nel dare il ricevuto all'istruzione, il pilota comunicava "we have a traffic on TCAS in front of us" (abbiamo traffico sul TCAS davanti a noi).

Alle ore 17.50.51 UTC, il controllore del traffico aereo interveniva anche nei confronti del volo AZA 1752, istruendolo a virare a sinistra per prua 250° ed a scendere immediatamente.

Alle ore 17.51.05 UTC, il pilota del volo AZA 1122 comunicava "climbing according to TCAS turning right up" (stiamo salendo in accordo al TCAS e stiamo virando a destra).

Alle ore 17.51.40 UTC il controllore istruiva il volo AZA 1752 a mantenere la prua. Da questo momento in poi veniva a cessare ogni conflitto di traffico ed i due aeromobili proseguivano regolarmente l'avvicinamento all'aeroporto di Roma Fiumicino.

2. Nessun danno è derivato per i passeggeri ed i componenti di equipaggio presenti a bordo.

3. La situazione meteorologica nella zona interessata dall'evento era la seguente. Aeroporto di Ciampino: 221650 LIRA 210 04KT 9999 FEW018 12108 Q1022.
Aeroporto di Fiumicino: 221650 LIRF VRBO1KT 9999 SCT020 10/08 Q1022 NOSIG.

Per quanto concerne il vento alla quota dell'evento oggetto dell'inchiesta, esso è stato desunto dalle cartine meteorologiche in allegato nonché calcolato, con maggiore precisione, usando i valori di velocità indicata così come risultanti dalla lettura dei dati degli FDR dei due aeromobili e dalla velocità al suolo risultante dai tracciati radar anch'essi in allegato. Si è così potuto desumere che alla suddetta quota, al momento dell'evento, era presente una componente di vento da settori settentrionali con una intensità media intorno ai 10 nodi.

4. Non sono state riportate disfunzioni relative alle radioassistenze al suolo nell'area e nel periodo di tempo interessati dall'evento; non risulta, altresì, che siano stati segnalati problemi sulla regolarità e sulla qualità delle comunicazioni radio T/B/T.

5. In ordine all'evento oggetto di inchiesta, l'Agenzia ha potuto acquisire gli ASR (Air Safety Report) compilati dagli equipaggi dei voli interessati. Per lo stesso evento non risultano invece essere stati compilati i modelli ATIRF (Air Traffic Incident Report Form), così come previsto dall'AIP Italia, parte RAC 1.

ANALISI

Nel periodo in cui si è svolto l'evento il traffico nei settori coinvolti era medio.

I due aeromobili interessati avevano la stessa destinazione (Roma Fiumicino) ed erano in contatto con gli operatori radar dei settori terminali dell'area di avvicinamento di Roma per essere vettorati all'atterraggio.

La pianificazione effettuata dal controllore TN2 - che aveva autorizzato il volo AZA 1122 proveniente da nord al livello di volo 110 ed il volo AZA 1752 proveniente da sud al livello di volo 120 - costituiva una ipotesi di sequenza, e così i due voli in questione sono stati trasferiti sulla frequenza del controllore TN1.

Subito dopo il passaggio col nuovo settore (da TN2 a TN1), il volo AZA 1752 veniva autorizzato, dal controllore del settore TN1, a scendere al livello di volo 110. Ciò è avvenuto tenendo conto del tipo del velivolo e della maggiore velocità assegnata allo stesso dal controllo del traffico aereo (MD-80 a 250 nodi di velocità indicata, ATR 72 a 200 nodi di velocità indicata), nell'ipotesi di inserirlo in una sequenza di voli provenienti da sud prima del volo AZA 1122; questa autorizzazione, tuttavia, non veniva riportata, dallo stesso controllore del settore TN1, sulla striscia progresso volo (elemento cartaceo di ausilio al controllore radar, dove vengono annotate le autorizzazioni date agli aeromobili).

In quel momento la distanza tra i due velivoli era di circa 25 NM (46,306 chilometri), tale da supportare logicamente l'impostazione della scelta del controllore, tenendo anche conto che nello spazio aereo in cui si trovavano i due aeromobili soggetti a controllo radar positivo è prevista una separazione minima di 3 NM (5,557 chilometri).

In questo contesto avveniva il passaggio di consegne, nell'ambito del settore TN1, tra il controllore smontante (quello che aveva dato l'autorizzazione al volo AZA 1752 a scendere al livello di volo 110) ed il controllore subentrante.

Gli elementi che hanno introdotto turbativa, e di fatto impedito la realizzazione di quanto pianificato - portando ad una riduzione della suddetta separazione minima - sono stati, rispettivamente, il passaggio di consegne avvenuto tra i due controllori (smontante e subentrante) del settore TN1, avvenuto prima che fosse stata completata l'impostazione della sequenza di avvicinamento e la mancata valutazione della diversità dei valori di velocità indicata (assegnata dal controllore del traffico aereo) e di velocità al suolo.

Ad aggravare il carico di lavoro del controllore subentrante e a rendere più difficoltosa l'acquisizione della situazione in essere, è intervenuto anche il fatto che il controllore subentrante si è trovato a dover contemporaneamente rispondere ad altre comunicazioni.

Lo stesso controllore subentrante, quando si è accorto che i due aeromobili si trovavano al medesimo livello e che la loro distanza relativa si andava riducendo sensibilmente, è intervenuto assegnando una prua di 310° al velivolo proveniente da nord (il volo AZA 1122) per ripristinare una corretta separazione. Contestualmente, il pilota dello stesso velivolo informava di vedere l'altro (il volo AZA 1752) sul TCAS.

Subito dopo, il controllore istruiva il volo AZA 1752 a virare a sinistra verso l'aeroporto di Fiumicino ed a scendere immediatamente.

A questo punto interveniva nuovamente il pilota del volo AZA 1122 (l'aereo proveniente da nord), comunicando di aver avuto una RA (Resolution Advisory, avviso che consiste nel suggerimento al pilota di effettuare una manovra tramite una variazione di quota) del TCAS, che gli indicava di salire e che stava già eseguendo tale istruzione portandosi a circa 500 piedi al di sopra del livello di volo 110.

Il secondo velivolo (il volo AZA 1752 proveniente da sud), avendo avuto contemporaneamente alla istruzione a virare e a scendere data dal controllore del traffico aereo - la RA del proprio TCAS, che gli indicava di scendere, eseguiva la manovra mantenendo la prua.

L'azione combinata dei due interventi, quello del controllore del traffico aereo e quello indotto dai TCAS, non ha però impedito che si realizzasse una sottoseparazione, in quanto, i due velivoli, anche se per pochi secondi, si sono trovati ad una distanza di 2,5 NM (4,630 chilometri), tenuto conto che la separazione minima prevista nella circostanza era, come già detto, di 3 NM.

Il suddetto evento, in cui si è riscontrata una sottoseparazione, va quindi classificato:

- secondo la normativa ICAO (DOC 4444), come airprox (aircraft proximity) di tipo B (safety not assured);

- secondo la normativa della Safety Regulation Commission di EUROCONTROL, come airprox di tipo B (safety margins not respected).

CONCLUSIONI

La causa determinante dell'evento consiste nell'aver autorizzato allo stesso livello di volo i due aeromobili, che convergevano sul VOR di Campagnano.

Si tratta quindi di evento riconducibile al "Fattore umano" (Human Factor).

I fattori contributivi dell'evento sono stati i seguenti.

a) Il passaggio di consegne effettuato in modo imperfetto tra il controllore del traffico aereo smontante e quello subentrante del settore TN1.

Dalle informazioni acquisite dall'Agenzia è emerso - al riguardo - che i passaggi di consegne tra i controllori smontanti dal turno e quelli subentranti vengono effettuati oralmente, con la comunicazione dell'identità degli aeromobili sotto controllo, della rotta seguita, delle autorizzazioni emesse e di quant'altro necessario a fornire la continuità del controllo del traffico aereo.

b) La mancata annotazione sulla striscia progresso volo, da parte dal controllore smontante, dell'autorizzazione al livello di volo 110 data al volo AZA 1752, che avrebbe potuto attivare l'attenzione del controllore subentrante sulla situazione di potenziale conflitto.

c) La mancata valutazione, da parte del controllore del traffico aereo smontante, che la presenza di una componente di vento in quota - favorevole per il volo AZA 1122 e quindi contraria per il volo AZA 1752 - avrebbe comportato valori di velocità al suolo (leggibili sul suo schermo radar) tali da anticipare l'arrivo sul VOR di Campagnano dei volo AZA 1122, rendendo conseguentemente più problematìca la separazione dei due velivoli.

L'inchiesta ha messo altresì in luce che da parte degli equipaggi di volo non sono stati compilati i modelli ATIRF previsti dall'AIP Italia.

RACCOMANDAZIONI DI SICUREZZA

Alla luce di quanto emerso, si emettono le seguenti raccomandazioni di sicurezza.

All'ENAV:

a) di sensibilizzare il personale addetto al controllo del traffico aereo sulla importanza di un corretto e completo passaggio di consegne tra i controllori smontanti e quelli subentranti, meglio se tramite procedura standardizzata, in modo da garantire che il controllore subentrante abbia acquisito l'esatta situazione del traffico presente nell'area di sua competenza;

b) di sensibilizzare il personale addetto al controllo del traffico sull'importanza della puntuale compilazione delle strisce progresso volo (anche nei sistemi automatizzati), come ausilio alla loro attività.

All'ENAC e all'ENAV per quanto di rispettiva competenza:

a) di sensibilizzare gli equipaggi di volo ed i controllori del traffico aereo sulla necessità di compilare i modelli ATIRF così come previsto dalle disposizioni vigenti.

STRALCIO DELLE COMUNICAZIONI RADIOTELEFONICHE DI ROMA ACC DEL GIORNO 22/1/2001.

GLI ORARI SONO UTC

FREQUENZA 125.5 MHz (settore TN2)

FREQUENZA 131.25 MHz (settore TN1)

Ed ora i commenti…
Ci risiamo. Ancora un rapporto d'inchiesta che non costituisce alcun riferimento per la prevenzione di eventi come quello oggetto dell'investigazione che, data la tipologia, possono avere esiti catastrofici e, pertanto, richiedono la eliminazione di ogni fattore causale evidenziato, non il panno caldo della "sensibilizzazione".
Non mi dilungo sul capitolo analisi o sulle conclusioni che non sono altro che ripetizioni di eventi e circostanze come risultano dalle testimonianze e dalle registrazioni.
Quanto ad un approfondimento realmente analitico, che svisceri le condizioni organizzative, le politiche di gestione, le norme scritte o le prassi tramandate [forse oralmente], che cosa avviene in pratica ad ogni cambio turno e perché, ed altri fattori latenti che fanno riproporre giorno dopo giorno scenari simili all'atto dei cambi di turno degli operatori ATC, non se ne vede traccia.
Per fortuna che ci viene in aiuto l'amico Bob Frediani che ha avuto anni di diretta esperienza, costante percezione del problema e assiduo impegno a mantenere e far mantenere la dovuta attenzione su quel buco nero denso di fattori umani che si apre virtualmente quando i controllori ATC si scambiano il testimone.
Le sue considerazioni valgono più di qualsiasi analisi.

Considerazioni a conferma di un discorso più ampio: il Team Resource Management
I risultati dell’inchiesta condotta dall’Agenzia per la Sicurezza del Volo, ci offrono lo spunto per qualche considerazione su problematiche di Human Factors, sempre meritevoli di attenzione.
Nelle conclusioni si legge: "si tratta quindi di evento riconducibile al Fattore Umano"; tra i fattori contributivi dell’evento, viene poi indicato"l’imperfetto passaggio di consegne effettuato tra il controllore smontante e quello subentrante nel settore interessato".
Tra le raccomandazioni conseguenti, quella di "sensibilizzare il personale sull’importanza di un corretto e completo passaggio di consegne….meglio se tramite procedura standardizzata".
Il passaggio di consegne tra un team o tra due controllori, può rappresentare uno dei momenti più delicati del turno di lavoro; esso avviene "in corso d’ opera", con il traffico in atto ed in evoluzione, e può verificarsi sia per il normale avvicendamento, dopo un certo numero di ore di lavoro (relief), che all’inizio/fine del turno di lavoro. Ragguardevole, quindi, la quantità di tali episodi che si verifica nel corso di un turno di lavoro, specialmente se si pensa ad un Area Control Center, al numero di settori che lo compongono, con due posizioni e quindi due controllori per settore (non di rado tre), che vede quindi svilupparsi all’interno della sala, complesse dinamiche relazionali che possono anche rimbalzare su quelle operative, come nel caso in esame.
Pur con le debite proporzioni per le condizioni di lavoro, l’organizzazione di sala, gli equipaggiamenti, le capacità reattive del sistema e quindi le garanzie offerte per la sicurezza, qualche analogia ci riporta al tristemente noto disastro nel cielo di Zagabria del 1976, dove si evidenziarono, tra l’altro, ritardi nell’avvicendamento ad una posizione, una posizione temporaneamente scoperta e la mancata distribuzione di una striscia.
Un evento che anche ai tempi d’oggi può costituire una buona occasione di rilettura (l’ANACNA ne fece un buon servizio nel suo periodico Assistenza al Volo 2/77) e meditazione per ogni controllore, visto poi che certi comportamenti umani non mutano di molto, pur con il passare degli anni ed il progresso della tecnologia, che però dovrebbe aiutarci a prevenire o perlomeno a contenere gli errori.
Nel corso di un passaggio di consegne, la quantità di informazioni da trasferire può essere notevole da assorbire, unitamente a schemi di traffico già impostati e programmati, ove non mancano anche sottigliezze tattiche, spesso bagaglio personale del controllore.
Può accadere che in presenza di situazioni critiche, il passaggio venga ritardato: lo smontante non lo inizia, con tacito e reciproco accordo, sino quando non è in grado di trasferire una situazione in tutta tranquillità; a trasferimento di funzioni avvenuto, può risultare anche opportuno che lo smontante continui, alle spalle, a monitorare la situazione, per accertarsi che ne sia stata acquisita la completa padronanza.
Sono queste, normalmente, le procedure osservate; ciò non toglie che talvolta possano inserirsi circostanze sfavorevoli o elementi comportamentali di disturbo che possono portare a situazioni di rischio, come ad es.: il subentrante ritarda, lo smontante è stanco ed il ritardo genera un crescente nervosismo; tra l’altro il subentrante si sente in colpa per il ritardo ed affretta il passaggio ritenendo di avere ben chiaro il quadro; il subentrante è in orario, ma chi lascia ha particolarmente fretta, e accelera il passaggio di consegne; il subentrante, con personalità meno determinata o perché più giovane, è restio a rivelare eventuali incertezze e quindi incamera il tutto, salvo poi verificare la mancanza di qualche passaggio essenziale.
Quindi aspetti di H.F. di un certo interesse, pur nella loro apparente ovvietà e semplicità, e che sarebbe stato opportuno forse mettere in maggiore evidenza.
Il tutto ci riconduce alla ottimizzazione delle risorse disponibili, con particolare riguardo a quelle del personale, al Teamwork. Le conclusioni dell’ANSV, con riguardo sempre al passaggio di consegne, accennano anche a procedure standardizzate, ma non sempre risulta possibile codificare rigidamente situazioni cosi diversificate e non sempre catalogabili, e che rimangono comunque prerogativa"dell’ ultima barriera", di quella che, mutuandola da Airmanship, potremmo chiamare Controlmanship, cioè capacità professionali, perizia, esperienza, consapevolezza della situazione.
Citando Ruitenberg, "ATC is aTeamwork", e quindi una delle qualità più significative del controllore è "the ability to work in a team"; aldilà di sofisticazioni tecnologiche e raffinati menu che ci vengono offerti nell’interfaccia uomo/macchina, il sistema rimane sempre centrato sull’uomo, come ripetutamente affermato da autorevoli fonti. Semplificando, non può che soccorrerci una selezione rigorosa del personale e il moltiplicare gli sforzi per diffondere nell’ATC cultura e programmi di addestramento in tema di Team Resource Management, nella stessa misura ottenuta per il CRM per i piloti.
Roberto Frediani

Quindi un elemento correttivo importante come il TRM non trova alcun pallido riferimento in nessuna parte del rapporto.

In ogni rapporto d'inchiesta su eventi che hanno visto nella storia analogie di comportamento degli operatori con esiti accidentali o catastrofici dovrebbe essere presente un riferimento, una sintesi di questi "precedenti conosciuti" e Roberto Frediani ha citato correttamente il disastro di Zagabria, di cui vi proporremo il resoconto in una prossima edizione.

Dalla lettura delle registrazioni delle comunicazioni terra-bordo-terra si poteva rilevare la tecnica radiotelefonica di ingresso in frequenza dei piloti non coerente con l'efficacia e l'economia di comunicazione.
In ATC environment più affollati diventa "mandatory" dichiarare al primo contatto il livello di volo, la prua, il punto limite di autorizzazione e la velocità, quali di questi parametri siano rilevanti ai fini della consapevolezza degli altri piloti in frequenza sulla propria posizione e progresso di traiettoria.

Il saluto sarà segno di buona educazione ma può essere dispersivo ed in questo caso tale accortezza avrebbe, forse, potuto anticipare l'innesco dell'attenzione di tutti quelli che in quel momento erano interessati dagli eventi. Altre volte senz'altro lo è stata.
Della totale assenza di informazioni sul dispositivo TCAS abbiamo detto nei commenti ad altro rapporto.
Altri commenti al rapporto d'inchiesta tecnica dell'ANSV sugli aircraft proximity del dicembre 2000
Le procedure TCAS e l'addestramento dei piloti alle manovre evasive richiederebbero un preciso addestramento che non è attualmente svolto da alcun operatore, pertanto raccomandazioni a questo riguardo potrebbero essere inserite in un ordine logico di priorità di interventi.
Nello stesso articolo abbiamo anche individuato le ragioni della mancata compilazione dell'Air Traffic Incident Report Form da parte dei piloti ma ancora una volta le raccomandazioni si fermano a non meglio identificati interventi di sensibilizzazione.
La "sensibilizzazione" degli operatori non ha alcun significato scientifico nella sequenza delle cosiddette "prevention measures" elencate dai sacri testi di "accident investigation" e "safety management".
Ricordiamo i livelli di intervento di prevenzione:
1) eliminare il rischio,
2) costituire (adottare) specifiche caratteristiche di sicurezza,
3) fornire dispositivi di avviso,
4) stabilire salvaguardie procedurali.
Quello che determina il livello di intervento e l'urgenza dell'azione è la valutazione del rischio in termini di massimo danno possibile e di probabilità che gli stessi fattori causali si ripropongano in analoghe sequenze logiche e cronologiche.
Dal momento che il massimo danno possibile di una collisione in volo è catastrofico, interventi di primo livello sono necessari anche se i fattori causali avessero una remota probabilità di ricorrenza.
Non è possibile degradare le raccomandazioni ad un sub-livello definito "sensibilizzazione" quando le stesse salvaguardie procedurali, orientate sull’uomo, che può diventare l'anello debole della catena, non sarebbero idonee.
Una vasta varietà di misure di prevenzione ricade nella 4° categoria (procedure operative, liste di controllo, programmi di addestramento, selezione del personale, attività formative, campagne motivazionali, ecc.) e, ovviamente, include tutti gli operatori di prima linea che comprendono sia i piloti che i controllori.
In realtà, mentre è desiderabile che le misure di prevenzione abbiano una fisionomia prevalente dei primi due tipi, avviene, per considerazioni di costo e spesso anche di rapidità di intervento (quando l’esito dell’indagine non raccomandi una specifica urgenza di provvedimenti più significativi), che dispositivi di avviso e salvaguardie procedurali siano i canali preferenziali della prevenzione (ma non sempre i migliori).
Ma questa valutazione finale è responsabilità del management degli enti ai quali l'ente di investigazione indirizza le raccomandazioni. La valutazione costo-efficacia è loro responsabilità. La responsabilità dell'ente di investigazione è di identificare tutti i fattori causali, con particolare riguardo alle falle latenti [credo di usare un linguaggio che i membri del Collegio dell'ANSV comprendano] e di indicare le azioni per rimuoverli.

Anche le vignette di Calabresi, vere e proprie campagne motivazionali, sono diversi livelli al di sopra di qualsiasi generica "sensibilizzazione".
Aldo C. Pezzopane