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SAFETY
MYTHOLOGY: THE ODYSSEUS SYNDROME
LA SINDROME DI ULISSE
Sul periodico mensile
dell'Associazione dei piloti americani, la U.S. ALPA, compaiono sempre
degli articoli molto interessanti, e a volte stimolanti, di personaggi
autorevoli nel campo dell'Aviazione.
Tra questi un autore assiduo di AIRLINE PILOT è Gerrard M. Bruggink,
già direttore dell'Uffìclo Investigazione Incidenti dell'NTSB
e da oltre 40 anni, attivo nel campo della prevenzione e dell'analisi
degli incidenti.
Gerrard Bruggink utilizza in questo scritto il mondo mitologico per dimostrare
che l'uomo è sempre uguale nei suoi comportamenti e che una rilettura
di miti e leggende fa svanire visioni epiche ed eroiche. In tal modo vengono
messi in luce una lunga serie di fattori che causarono eventi disastrosi
e nefasti per un gruppo di uomini che, tutto sommato, avevano il diritto
di sopravvivere come il loro Capo, un certo Ulisse da Itaca, che da eroe
Omerico viene ridotto da Bruggink a pessimo gestore di risorse.
La mitologia ha permeato la cultura dei vari periodi storici e, allo stesso
modo, ogni periodo successivo, di modelli comportamentali deleteri per
la sopravvivenza dell'individuo; il sacrificio della vita per una certa
causa era visto come una sublimazione dei proprio annientamento.
Il "machismo" che frequentemente si incontra in certe azioni e comportamenti
umani può essere ricollegato a quella che Bruggink chiama la «Sindrome
di Ulisse». A questa sindrome possono essere associati altri comportamenti
analoghi e molto diffusi, pertanto la proposta [autorevole] di ridicolizzazione
di un mito può essere senz'altro utile.
Dato che non è possibile riprodurre quel certo humor contenuto
nell'articolo in una sua traduzione ve lo proponiamo integralmente con
un tentativo di traduzione (a seguire) per i più pigri. In ogni
caso è garantito che in italiano perde lo spirito originale per
cui vale la pena di leggerlo in inglese.
Resource management affected
safety in mytological times - and problems Odysseus had as a leader still
occur on the flight deck.
By Gerrard M. Bruggink
The practice of assigning
blame after a mishap is as old as humankind's first inkling of cause-effect
relationships. Equally old is the likelyhood that insufficient or misinterpreted
evidence will lead to fanciful conclusions about accountability. Thus,
early humans did the obvious when confronted with the unexplainable; they
resorted to the supernatural. With the development of human insight into
natural phenomena and into the role of human behavior, the number of gods
they needed to blame for their afflictions gradually declined, modern
humans need only one, as reflected in the term "act of God".
The Greek poet Homer documented in the Odyssey one of the first instances
of humankind's emerging willingness to share with the gods responsability
for their adversities. Unfortunately, Homer's epic is also one of the
oldest examples of blaming the wrong persons for a series of catastrophic
events. Here is how it all began.
It took the Greek expeditionary forces 10 years to capture Troy and retrieve
the abducted Helen. The most cunning Greek leader, Odysseus, devised the
stratagem that got the Greeks into Trojan citadel without firing a shot,
the now-proverbial Wooden Horse. After being awarded another oak leaf
cluster to his Sacker-of-Cities Medal and receiving his share of the spoils,
Odysseus was ready to sail to his island kingdom of Ithaca, a distance
of 500 miles as the dolphin swims.
The Ithaca flotilla consisted of 12 ships with a total crew of about 400
men under the overall command of Odysseus. Not unike the synopsis of a
modern accident report, the opening statement of the Odyssey capsulizes
what happened and why. After many adventures Odysseus was the only one
to make it safely home. All his ships were lost, and all his companions
perished due to their stupidity in eating the cattle of the sun god. Odysseus
was blameless because he did his utmost to save his men.
That summary contains at least one inaccuracy. By the time Odysseus's
men angered the gods, he had alredy lost 11 ships and crews. The fact
that he was the sole survivor and eyewitness is ample reason to question
his role as leader and his alleged blamelessness. By reexamining the evidence
presented by Homer, we may gain a newperspective on the evolution of resource
management over the last 3.200 years.
A few days sailing from Troy, Odysseus stopped at Ismarus. He sacked the
undefended city without a single loss. Odysseus planned to depart immediately.
He feared that any delay would give the neighboring towns the chance to
attack his raiding party in force. But his men would not listen. They
began an all-night beach party with much wine and related entertainments.
Next morning the expected attack took place, and 72 of the drunken revelers
were killed before the Greeks could embark.
Odysseus lame excuse for his failure to control his troops may hide a
more embarassing truth. The euphoria of two victories in a row may have
dulled his sense of priorities so that he set prudence aside and indulged
in the celebrations.
How Odysseus's hunger for adventure put his companions at risk is shown
by his encounter with the Cyclops. This was a race of one-eyed cannibalistic
giants on an island near Sicily. Without bothering to make a proper reconnaissance,
Odysseus delivered himself and a small party to the mercy of the giants.
Six of his men were promptly eaten. The survivors managed to escape after
blinding the giant in his sleep.
Not far from Sicily, the Greeks spent some time with friendly Aeolus,
the god of the winds. At their departure, Aeolus gave Odysseus a tightly
secured bag containing all adverse winds. Only the west wind was free
to blow and brought the fleet within sight of the Greek coast after nine
days.
At this point, several managerial shortcomings took their toll. Odysseus
looked upon himself as a superman surrounded by nitwits to whom he did
not delegate important tasks.
He had stayed at the helm for nine days without appreciating the effects
of fatigue. When the coast came in sight, he relaxed and fell asleep.
His companions used the opportunity to explore the contents of the bag
because Odysseus had never told them wath was in it. All hell broke loose,
and the fleet was blown back to square one.
In the vicinity of Corsica, the Greeks discovered the narrow entrance
of a harbor surrounded by steep cliffs. Odysseus did not like the looks
of it but did not convey his misgivings to the other captains. He allowed
them to enter the harbor before he sent out his scouts. All 11 ships and
crews were destroyed by an unfriendly population of giants.
This abject lesson in resouce management did not dampen Odysseus's sprits.
He took his only remaining ship to the island of enchantress Circe, who
knew to turn men into animals. After a year-long lovefest, Odysseus continued
the homeward jorney.
Before leaving he was warned about molesting the cattle of the sun god.
After braving several dangers in the Strait of Messina, Odysseus's tired
crew insisted on taking break on the next island. This appened to be the
place where the holy cattle grazed. Unfavorable winds kept them there,
and the ship's stores ran out.
Realizing that his starving men were about to ignore his warnings, Odysseus
went to an isolated spot on the island to pray for a solution.
He claims that the gods put him to sleep and that, during his prolonged
absence, the crew began to slaughter and eat the cattle.
Whatever the excuse, he failed to monitor his men during a crisis.
An angry Zeus brew the ship out of the water with a thunderbolt as soon
as the trespasser set sail again. Odysseus was the only survivor.
Hanging on to some flotsam, he reached the island of the lovely sea nynph,
Calypso, who had to cuddle him for seven years before he regained his
macho and the courage to return to his wife.
This brief analysis refutes Homer's conclusion that Odysseus was blameless
in the deaths of his companions.
The record facts portray the real Odysseus as a foxy opportunist rather
than a brillant leader of men. His glaring shortcomings as a resource
manager included the following: 1) inadeguate leadership, 2) failure to
delegate tasks and assign responsabilites, 3) failure to set priorites,
4) inadequate monitoring, 5) failure to use available data, and 6) failure
to communicate intent and plans.
That summary should have a familiar ring; it comes verbatim from the proceedings
of a National Aeronautics and Space Administration workshop on resource
management on the flight deck, June, 1979. The introductory speaker identified
this six management problems as common factors in 60 accidents over an
eight-yar period.
He listed a seventh factor preoccupation with minor mechanical problems.
Odysseus did not have that problem. He was preoccupied only with his self-image.
It must be concluded that the nature of resource management problems in
accidents has not changed over the last 3,200 yars. If there is one myth
we have to discard, it is not Homer's, but one of our own making: the
belief that we need more research to undestand the role of resource management
in accident avoidance.
We already know enough to purge our air transport system of the Odysseus
syndrome.

La gestione delle risorse ebbe effetti
sulla sicurezza nella mitologia e i problemi che Ulisse ebbe come condottiero,
si verificano ancora nella cabina di pilotaggio.
di G.M. Bruggink
Il criterio di biasimare qualcuno dopo un
incidente è antico come la prima idea di relazione causa-effetto
sviluppatasi nel genere umano - ugualmente antica è la probabilità
che evidenze insufficienti o male interpretate portino a fantomatiche
conclusioni riguardo alle responsabilità.
Pertanto gli antichi, di fronte all'inesplicabile ne attribuivano, ovviamente,
le cause al soprannaturale.
Ma con il progresso dell'introspezione umana nei fenomeni naturali e nel
ruolo del comportamento umano, il numero degli dei ai quali attribuire
le proprie afflizioni diminuì gradualmente e infine solo Uno per
l'uomo moderno si rivela nel detto «volontà divina».
Il poeta greco Omero documentò nell'Odissea uno dei primi esempi
della tendenza dell'uomo a spartire con gli dei la responsabilità
dei propri affanni.
Sfortunatamente l'epica di Omero è uno dei più vecchi esempi
di biasimo delle persone sbagliate riguardo ad una serie catastrofica
di eventi.
Tutto cominciò quando i Greci, dopo 10 anni, espugnarono le città
di Troia e liberarono la rapita Elena.
Il più astuto dei capi greci, Ulisse, ideò lo stratagemma
che condusse i greci all'intemo della città, senza colpo ferire;
l'ormai proverbiale cavallo di Troia.
Dopo aver aggiunto un altro alloro alla sua fama di conquistatore ed aver
ricevuto la sua parte di bottino, Ulisse fece vela verso Itaca, la sua
isola distante circa 500 miglia a «nuoto di delfino».
La flotta di Itaca era composta da 12 navi e da circa 400 uomini.
In modo molto simile alla sintesi riassuntiva di una relazione su un moderno
incidente l'affermazione introduttiva dell'Odissea contiene tutto ciò
che accadde e perchè.
«Dopo molte avventure Ulisse fu il solo a raggiungere incolume la sua
casa, tutte le sue navi andarono distrutte e tutti i suoi compagni perirono
a causa della loro stupidità nel nutrirsi con le mandrie del dio
sole.
Ulisse, fu senza biasimo in quanto fece di tutto per salvare i suoi uomini».
Questo sommario contiene almeno un'imprecisione: quando gli uomini
di Ulisse offesero gli dei egli aveva già perso 11 navi con le
relative ciurme. Il fatto che egli fu il solo sopravvissuto e testimone
degli eventi è ragione evidente per criticare il suo ruolo di leader
e la pretesa non biasimabilità.
Riesaminando le evidenze presentate da Omero, possiamo vedere sotto una
nuova prospettiva l'evoluzione della gestione delle risorse negli ultimi
3.200 anni.
Dopo alcuni giorni dalla sua partenza da Troia, Ulisse si fermò
a Ismaro. La città indifesa fu saccheggiata senza nemmeno una perdita.
Ulisse pianificò quindi una immediata partenza, aveva paura infatti
che le città vicine potessero organizzarsi per attaccare in forza
i suoi. Ma non fu ascoltato e per tutta la notte i suoi uomini gozzovigliarono
sulla spiaggia con scorrimento di fiumi di vino e altre piacevolezze.
La mattina successiva furono attaccati come previsto e 72 dei suoi ebbri
compagni perirono prima di riuscire ad imbarcarsi.
La dubbia scusa per l'inefficacia di Ulisse nel controllare le sue truppe
può nascondere un'imbarazzante verità: l'euforia per due
vittorie consecutive poteva aver ottenebrato il suo senso della priorità
ed avergli fatto mettere da parte la prudenza, indulgendo nei festeggiamenti.
L'incontro con i Ciciopi, una razza di giganti cannibali con un solo occhio
che vivevano in un'isola vicina alla Sicilia, mostra come la sete di avventura
di Ulisse abbia messo a rischio la vita dei suoi compagni.
Senza preoccuparsi di effettuare un'approprIata ricognizione, Ulisse si
trovò con alcuni dei suoi alla mercè dei giganti. Sei uomini
furono rapidamente mangiati mentre i sopravvissuti riuscirono a scappare
dopo aver accecato un gigante nel sonno.
Non lontano dalla Sicilia, i Greci passarono qualche tempo con Eolo, l'amico
dio dei venti; alla partenza Eolo diede ad Ulisse un'otre sigillata contenente
tutti i venti avversi; solo il vento dell'ovest era libero di soffiare
e portò la flottigila in vista delle coste greche dopo nove giorni.
A questo punto diverse inefficienze di conduzione ebbero il loro prezzo.
Ulisse si considerava un superuomo circondato da stupidi ai quali non
delegare compiti importanti.
Egli stette al timone per nove giorni senza considerare gli effetti della
fatica.
Quando si intravidero le coste egli si rilassò, e cadde addormentato.
I suoi compagni approfittarono di questa opportunità per aprire
l'otre e verificame il contenuto di cui Ulisse li aveva tenuti all'oscuro.
In quel momento scoppiò l'inferno e la flotta si ritrovò
di nuovo all'inizio di tanto peregrinare.
In vicinanza della Corsica, i Greci scoprirono l'angusto ingresso ad un
porto circondato da ripidi scogli.
Ad Ulisse non piacque l'aspetto dell'approdo, ma non comunicò i
suoi dubbi agli altri comandanti, lasciò quindi che entrassero
nel porto prima di mandare fuori i suoi esploratori.
Il risultato fu che 11 navi ed i suoi equipaggi furono distrutti da una
popolazione ostile di giganti.
La lezione spiacevole riguardo alla gestione delle risorse non smorzò
lo spirito di Ulisse. Egli raggiunse con la sola nave rimastagli, l'isola
della maga Circe che era solita trasformare uomini in animali.
Dopo un anno di amori, Ulisse continuò il suo viaggio verso casa.
Prima di partire fu messo in guardia dal molestare le mandrie dei dio
sole.
Dopo aver superato diversi pericoli nello stretto di Messina, gli stanchi
uomini di Ulisse vollero riposarsi sulla prima isola che, per caso, era
quella dove pascolavano le sacre mandrie.
Venti sfavorevoli li tennero fermi e le stive della nave si svuotarono.
Comprendendo che i suoi uomini affamati avrebbero ignorato le sue raccomandazioni,
Ulisse si allontanò per pregare gli dei per una soluzione.
Egli affermò che gli dei lo fecero addormentare e che durante la
sua prolungata assenza gli uomini cominciarono a depredare e mangiare
il bestiame.
Qualsiasi fosse la scusa egli non sorvegliò i suoi uomini durante
una crisi.
Un Giove arrabbiato fece esplodere la nave con un fulmine appena i trasgressori
fecero vela di nuovo. Ulisse fu il solo sopravvissuto.
Abbrancato a qualche relitto galleggiante raggiunse l'isola della Ninfa
Calipso che lo tenne soggiogato per altri sette anni prima che egli riprendesse
il suo coraggio per tornare dalla propria donna.
Questa breve analisi rifiuta le conclusioni di Omero che Ulisse non fosse
da biasimare per la morte dei propri compagni. I fatti riportati definiscono
Il vero Ulisse come un astuto opportunista piuttosto che come un brillante
condottiero.
I suoi evidenti difetti come gestore di risorse comprendono quanto segue:
1) inadeguata leadership; 2) fallimento nel delegare compiti e assegnare
responsabilità; 3) fallimento nell'individuare le priorità;
4) inadeguata sorveglianza; 5) mancanza di uso di dati disponibili e 6)
assenza di comunicazioni di intenti e di piani.
Questo sommario dovrebbe suonare familiare; esso è quanto proviene
letteralmente dal congresso NASA sulla gestione delle risorse in cabina
di pilotaggio, del giugno 1979.
Nell'introduzione vennero identificati questi sei problemi di gestione
come fattori comuni in oltre 60 incidenti su un periodo di 8 anni.
Fu elencato un 7° fattore: preoccupazione di problemi meccanici secondari.
Ulisse non ebbe quel problema.
Egli era preoccupato solo della sua immagine personale.
Bisogna concludere che la natura dei problemi di gestione delle risorse
negli incidenti non è cambiata negli ultimi 3.200 anni.
Se c'è un mito che dobblamno quindi rifiutare non è quello
di Omero ma uno che ci costruiamo noi stessi: quello di credere che abbiamo
bisogno di ulteriori ricerche per capire il ruolo della gestione delle
risorse per evitare gli incidenti. Sappiamo già abbastanza per
depurare il nostro sistema di trasporto aereo dalla "Sindrome di Ulisse".
Possiamo senz'altro considerare
l'argomento scelto da Bruggink un pretesto per suscitare una diversa attenzione
ed interesse ad un tema che negli ultimi anni è stato proposto
ripetutamente purtroppo senza il necessario risultato.
Il voler demolire un mito in modo anche strumentale è la dimostrazione
che solo attraverso la demolizione di molti miti e modelli di comportamento
individualisticl tuttora stratificati nella cultura dell'uomo d'oggí,
si può creare un diverso approccio a certe sue attività
in modo da farlo considerare realmente uomo moderno e proiettato verso
ulteriori livelli evolutivi.
Le orme di Ulisse non si addicono all'uomo del 2000 e il titolo della
rivista di bordo del gruppo AZ [Ulisse 2000] potrà servire a ricordare
il modello da evitare.
Il valore individuale che viene esaltato da adeguate dinamiche di rapporto
nell'ambito di gruppi di lavoro è invece cosa ben diversa.
Sinergia è il concetto chiave e l'apprendimento delle necessarie
tecniche di comunicazione interpersonale avviene attraverso i seminari
CRM [Cockpit Resource Management].
In questa stessa edizione Roberto Frediani ci illustra la gestione delle
risorse in relazione al controllo del traffico aereo.
Ma è proprio il termine gestione che conduce a volte a equivoci
di indirizzo.
L'equivoco ci fu a suo tempo nella compagnia di bandiera [e sembra che
continui] a causa della strumentalizzazione che del concetto viene fatta
in certi ambienti della gestione del personale. A tale equivoco si associano,
a volte, i responsabili tecnici, direttori operazioni volo, capipiloti
e, di conseguenza, controllori e istruttori di corso comando.
In breve, accade che la funzione di comando, venendo identificata come
funzione manageriale, si intende finalizzata, principalmente, ad una sorta
di gestione economica del volo e della missione in generale.
Ad esempio, ci fu qualche episodio in passato, in cui qualche comandante
aveva fatto richiesta di pasti [non previsti] per l'equipaggio che per
ragioni contingenti [ritardi, transiti, ecc.] non aveva avuto possibilità
di nutrirsi. Nell'occasione, il capopilota di turno aveva contestato al
comandante di non aver rispettato le procedure aziendali che su quel particolare
volo non prevedevano imbarco di pasti e aveva richiamato la sua funzione
di manager alla collaborazione con I'obiettivo risparmio.
Tra l'altro, nessuno pretese di nutrirsi con le vacche del dio sole.
Altri esempi si potrebbero fare con l'imbarco di carburante, quando alcuni
comandanti imbarcano il minimo del minimo a fronte dell'opinione contraria
degli altri membri di condotta che fanno del loro meglio per convincerli
dell'opportunità di qualche margine sacrosanto.
In questi casi il contrasto si manifesta già all'inizio del volo
e può esserne condizionata la cooperazione anche nelle fasi successive
e maggiormente critiche. E' evidente che sono solo esempi per indicare
un equivoco nell'interpretazione della funzione di manager che non ha
niente a che vedere con la gestione di risorse economiche ma con la gestione
dei comportamenti nel processo di decisione.
Raccolta e selezione delle informazioni, confronto con l'esperienza e
con le norme, elaborazione ed analisi, scelta del corso delle azioni e
delle alternative.
Tenendo presente che si naviga in un ambiente per certi versi ostile almeno
quanto quello del mitico Ulisse e, senza dubbio, molto più complesso,
è opportuno navigare con margini di entità certa.
«Aviation at an even grater
extent than the sea, is terribly unforgiving of any incapacity, CARELESSNESS
or neglect»
NO STRANGER
You may not know me,
but I'm at the bottom of most
of your problems.
I'm the world's greatest
mischief maker.
I've caused more grief and trouble
to mankind than all the wars
and natural disasters put together.
I empty homes and fill up hospitals.
I'm the undertaker's friend.
I'm a vandal and a thief.
In the USA alone, I filch over 500,000,000 dollars a year.
I have no prejudices;
I pick on everyone:
the old, the young, the rich, the poor, the strong, as well as the weak.
Whatever your race or religion, if I can make you miserable, I will.
I take my job seriously.
I'm at work 24 hours a day, and I'm never too busy to make house calls.
The strange thing is,
I'm rarely noticed - until too late.
Who am I?
"C-A-R-E-L-E-S-S-N-E-S-S".
Author unknown
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