Errore Umano e Medicina

Il 7 dicembre del 2000 si è tenuto presso l'Aula Magna "Achille Mario Dogliotti" dell'Ospedale Molinette di Torino, il 1° Congresso Internazionale su Errore Umano e Medicina.

Il Congresso era organizzato da ADIMED, Associazione per la Difesa delle Professionalità Mediche, [nata nel 1997] e dal Centro di Formazione Albert Schweitzer.

Abbiamo ricevuto l'invito a partecipare per la presenza di due interventi importanti aventi richiami e relazioni dirette con l'aviazione.

L'intervento del Professor James Reason [Cattedra di Psicologia di Manchester] e quello dell'Ing. Carlo Cacciabue [Centro Ricerche Commissione Europea di Ispra].

Non potevamo certo perdere un'occasione per incontrare un personaggio come James Reason. Ricordiamo che il nostro libro "La strategia del margine" è imperniato sulle conclusioni di Reason relative ad eventi disastrosi nel campo dell'energia nucleare, del trasporto marittimo, ferroviario ed aereo.

Reason ha illustrato, puntualmente e con chiarezza accademica, le dinamiche dell'errore nell'attività medico-sanitaria ed ha indicato, in modo analogo ad altri sistemi da lui analizzati, le cause latenti ed i fattori organizzativi che predispongono i comportamenti non corretti di chi opera [stavolta il verbo ha totale attinenza].

La presentazione del Congresso può riassumersi con le seguenti considerazioni espresse dagli organizzatori.

«La pratica medica, come ogni altra attività di pensiero e azione, è sottoposta alla fallibilità umana e quindi alla potenzialità di errare: in ltalia, quando ciò accade, la reazione più immediata e comune è individuare un colpevole e punirla.

Questo approccio dimentica che anche quelli che appaiono come errori del singolo sono spesso, in realtà, il risultato della convergenza di molte concause.

Non considera, di conseguenza, che il problema non è rappresentato da cattive persone - i lavoratori della Sanità sona tra i più colti, impegnati e devoti al loro compito - bensì dal sistema sanitario in generale, che deve essere reso più sicuro attraverso il miglioramento di tutte le sue parti.

Prevenire l'errore migliorando la sicurezza dei pazienti richiede un approccio metodologico sistematico di analisi, ed un impegno specifico da parte di tutte le componenti della Sanità.

Tale processo non è ancora iniziato nel nostro Paese ed è in ritardo di più di una decade rispetto ad altre attività ad alto rischio quali l'aviazione, la produzione di energia nucleare e l'industria chimica. In questi campi oggi vengono applicati con successo alcuni risultati mutuati dalle ricerche della psicologia cognitiva al fine di ridurre drasticamente l'errore umano ed il suo costo sociale.

Scopi del 1° Congresso Internazionale "Errore Umano e Medicina" sono: creare una cultura della sicurezza, creare un osservatorio permanente per la sicurezza del malato e sviluppare un sistema di raccolta di informazioni relative ad eventi di pericolo, incidenti e quasi-incidenti nel campo della medicina e utilizzare i dati per la prevenziane ed il controllo di possibili errori nelle fasi di diagnosi e cura, creare una cultura diversa negli operatori sanitari e nell'opinione pubblica.»

Queste considerazioni sono sostanzialmente corrette nell'individuare i criteri per realizzare un sistema sanitario efficace per salvaguardare, garantire e recuperare la salute del paziente.

Esiste però una difficoltà dovuta all'ordinamento giuridico italiano, di cui soffrono anche altri sistemi operativi; essa è relativa al trattamento di informazioni di eventi in cui si siano verificati errori o violazioni di norme con un oggettivo risultante rischio di danno alle persone o alle cose. Se è vero che l'acquisizione di questi dati consente di realizzare forme di prevenzione è anche vero che la magistratura, venendo a conoscenza dell'evento non può evitare di procedere secondo il codice.

Un'altra affermazione che nelle suddette considerazioni è, a nostro parere, pessimistica dal punto di vista dei medici, riguarda il ritardo del sistema sanitario nazionale rispetto all'aviazione e ad altri sistemi industriali.

Se ci si riferisce a ciò che accade, ancora una volta, nel mondo anglosassone, forse il ritardo è di oltre dieci anni ma se si prende come metro di paragone l'acquisizione di criteri di gestione di sicurezza da parte dell'aviazione civile nazionale allora tale ritardo non c'è affatto.

In aviazione, in Italia, solo da parte di pochi c'è un costante impegno a diffondere criteri di prevenzione orientati al miglioramento dell'organizzazione imperniato sulle competenze delle persone.

Quando in certi ambienti dell'aviazione civile nazionale si citano come obsolete le norme ICAO che, nel loro continuo aggiornamento sono divenute conformi alla teoria e ai criteri di James Reason dell'organizational accident, è evidente che qualcuno ha perso diverse battute e che la scelta di ascoltare Reason sull'argomento, fatta dagli organizzatori del 1° Congresso sull'Errore Umano in Medicina, è un passo significativo per compensare un gap culturale tra aviazione e medicina solamente apparente se non diametralmente opposto.

Riportiamo di seguito una sintesi che tocca tutti gli aspetti dell'intervento del Prof.Reason.

This is an abstract of prof. Reason's lecture at 1^st International Congress on Human Error and Medicine.

«The estimated error risk in USA is between 44.000 and 98.000 patients' deaths as the result of medical errors. In 1993, fatalities due to medication error (7.000) exceeded workplace accidents (6.000). Errors by healthcare workers affect approx. 3-4% of patients.

The cost associated with medical errors is around $29 billion annually.

The annual error risk in UK results in 400 deaths involving medical devices,10.000 people experiencing adverse drug effects,1.150 psychiatric patients committing suicide.

There are 28.000 written complaints and £400 million paid out for negligence claims.

Harm occurs in around 10% of admissions. These cost NHS [National Health Service] £2 billion a year in additional hospital stays.

Is health care unusually fallible? NO. Patients are more at risk than non-patient.

Medical interventions are, by their nature, high-risk procedures; they have small error margins. Medicine remains an inexact, hands-on endeavour, errors are inevitable. Doctors and patients collude in disguising the incompleteness of medical knowledge. But even if healthcare professionals knew all there was to know, they would still make errors. Like the rest of human kind, they are fallible.

But the fact that they are not trained to understand, accept and manage their fallibility lies at the heart of the medical error problem.

So they have to learn to live with error, recognising that fallibility is the norm and errors do not inevitably lead to mishaps.

Errors are consequences as well as causes. Naming, blaming and shaming have no remedial value. Healthcare systems must be designed for real human beings, warts and all.

There are three error types: errors happen when you know what you’re doing, but the actions don’t go as planned (slips, lapses, fumbles); you think you know what you’re doing, but fail to notice contra-indications, apply a bad ‘rule’ or fail to apply a good ‘rule’ (rule-based mistakes and/or violations); you’re not really sure what you’re doing (knowledge-based mistakes in novel situations).

Errors arise because the mental processes necessary for correct performance are under-specified.

Under-specification takes many forms: inattention, incomplete knowledge, sparse sensory data, forgetting, etc.

When processes are under-specified, the mind ‘defaults’ to a response that is frequent, familiar and appropriate for the context. This is very adaptive.

There are two ways of looking at the human contribution.

1) The PERSON approach: focuses on the errors and violations of individuals. Remedial efforts directed at people at the ‘sharp end’.

2) The SYSTEM approach: traces the causal factors back into the system as a whole. Remedial efforts directed at situations and organizations.

There are two views of error as a contributor to system failure.

a) Errors in highly skilled professionals are rare but sufficient to cause accidents.

b) Errors, even in skilled professionals, are commonplace and only very occasionally necessary to complete an accident sequence that usually has a long history.

The error rates in aviation as derived from observing error rates in 44 flight hours gives 100,000,000+ errors per year with an average of 1000 official incident files, 100 major incidents, 25 accidents.

Event rates in surgery [largely due to errors based] on direct observation of 165 arterial switch operations for 21 surgeons in 16 centres, gives an average of 7 events per procedure, 1 major event (life-threatening), 6 minor events (disrupts flow, irritates). Over half of the major events were successfully compensated: 20% for minors. Best compensators get the best outcomes.

Typical surgical defences are: correct diagnosis of arterial anatomy by cardiologist, adequate support from other members of surgical team, surgeon’s cognitive and psychomotor skills, surgeon’s training and experience.

And in a typical major event scenario surgeon has not met this pattern before,

cardiologist misdiagnoses coronary artery pattern, other members of team are equally inexperienced, surgeon performs an inappropriate procedure.

But that is not the end of the story, the surgeon and the team can still recover the situation.

Summarising findings.

The frequency of events during a procedure has a profound effect upon outcome.

Compensating major events eliminates any increased risk of death.

Good compensators have good outcomes.

Compensation for minor events is far less important than their total number.

Minor events erode the coping abilities of the surgical team.

Managing the manageable.

Fallibility is part of the human condition. We are not going to change the human condition, but we can change the conditions under which people work.

Unsafe acts are like mosquitoes, you can swat them one by one but they still keep coming The only way is to drain the swamps in which they breed.

Those swamps are: conflicting goals, training deficiencies, poor defences, hours of work, inadequate ergonomics.»

J. Reason, Turin, December, 7^th, 2000