Ancora sulle statistiche degli incidenti: quale è stato il risultato del 2001 secondo Aviation Safety Network di Harro Ranter

You may find a mixture of English and Italian in the following article, so keep in mind that we are addressing our comments and considerations on the airline safety and accident prevention to italian readers not used or familiar with aviation English.
Our purpose is to disseminate (within our country) the awareness of several aspects of air transport safety ignored or misunderstood by media, press, airline passengers and by many Italian aviation «officials».
Reference documents and materials come from international aviation web-sites.
We find Aviation Safety Net by Harro Ranter and Fabian Lujan one of the best source of accident data, extremely appropriate for presentation, accessibility and reliability.
We strongly suggest all professionals to subscribe ASN as an invaluable tools to improve their safety awareness.
We also give credit to Flight International Editors, whose articles about aviation safety are worth to reproduce as instances of correct information and effective education.
We selected parts of some old articles useful to support our safety considerations.

Con il diffondersi dei siti che mettono a disposizione banche dati sugli incidenti aerei è necessario riconoscere ad Harro Ranter che il suo Aviation Safety Network [http://aviation-safety.net/index.htm] non si è, ancora, lanciato in valutazioni o pronostici di vario tipo mentre continua ad aggiornare il suo sito uniformandolo sempre di più ai termini di riferimento ICAO.
Prima di osservare e commentare i numeri a consuntivo del 2001, come sono proposti da AVN, è utile fare qualche riflessione su un editoriale comparso sulla rivista inglese Flight International prima dei fatti dell'11 settembre 2001.
In questo editoriale appare una valutazione cauta del miglioramento del tasso di incidenti per anno ma c'è la constatazione che molto ancora si può e si deve fare per migliorare la sicurezza. Infatti l'accento viene posto su questo secondo aspetto per togliere qualsiasi illusione che una statistica basata su piccoli numeri in confronto a milioni di voli che si effettuano nel mondo nel periodo di un anno, possa costituire "trend" su cui basarsi per decisioni future. Il problema centrale è che la sicurezza ha costi rilevanti, perchè costa la selezione, la formazione e l'addestramento di personale tecnico ad elevata qualificazione; costa l'impiego di detto personale a causa di limiti di utilizzazione più restrittivi che in altre attività; costa la manutenzione delle macchine e delle strutture. Nello scenario attuale l'esigenza dei managers di ridurre i costi è più forte che in passato e la tentazione di prendere "scorciatoie di gestione" di fronte ad un "good safety record" è sempre più diffusa, tanto che qualche manager, "appena arrivato", può ritenere che certi risparmi siano giustificabili attraverso il sempre maggior affidamento ai prodigi dell'automazione e della tecnologia avanzata.

[Da: Flight International]

Not there yet
Airline safety is unquestionably getting better, but the countless opportunities to improve it further must be exploited.

Those who predicted that the world would face a serious airline accident every week within the next 10 years can now see that their gloomy forecast was, fortunately, highly inaccurate. That forecast has always been based on the fear that, if the airlines could not reduce accident rates fast enough, industry growth rates would inexorably deliver more crashes.
There was an additional factor prompting the fears. Accident rates had always, throughout the industry's history, continually improved, but the improvement rate had slowed - during the 1980s. The fear was that, from about 1990, the law of diminishing returns would make it difficult to improve figures which were "already good". Such cold mathematical projections are being proven wrong. Accident rates in the 1990s have come steadily down, and, from about 1994 onward, the raw numbers trend has been dropping too.
In fact, the capacity to improve was definitely always there, because the premise that safety was "already good" was a fallacy - and remains so. It has been clear for a long time that, although some airlines and some parts of the world really were very safe, many were not, so the potential for improving world averages was significant.
This year so far has seen a really encouraging improvement in world flight safety. It is true that six months is too short a time to measure safety reliably, but when the first half of 2001 is compared with the same periods in each year for the last decade, the trend is encouraging. It mirrors the trend for full-year figures too.

Un trend positivo non può essere incoraggiante ma deve far aumentare le cautele. Questo è vero in ogni attività umana. C'è bisogno di scomodare il mercato azionario per questa riflessione? Un mare calmo può nascondere tempeste. Ma rimandiamo questo aspetto alla considerazione in finale.

[L'editoriale prosegue]
But no-one ever basks in the warm sun of success for long. Just as the year second half started, two big jets have crashed in Russia. Success needs continual work to sustain it, and there are plenty of improvements waiting to be made. Regional disparities in standards still remain, and so does the wide gulf between the standards achieved by major passenger carriers, those of regional operators and, particularly, freight airlines.
Meanwhile, it remains an eternal truth that, just when you think you know all about a well established system, you find out something you didn't know. Because a member of an Air New Zealand (ANZ) Boeing 767 crew was monitoring raw data as well as the instrument landing system (ILS) indications during an approach to Apia, Western Samoa, he could see that in that case the ILS was showing the aircraft on glidepath when it clearly was not, yet there were no warnings of signal or instrument faults.
As ANZ has since observed, if their 767 had crashed there would be no indication of any ILS or system error, so the crew would have been blamed. ANZ has since studied an anomaly in ILS indications that can occur while the ground equipment is being maintained, and believes that this is what might have happened to the Korean Air crew in the crash at Guam in August 1997. Not only that, but ANZ believes that up to 40 controlled flight into terrain accident reports warrant review in the light of its experiences - which other airlines have also reported. If ANZ is right, this is another area in which tragedies need not recur, because any alert crew could recognise this ILS "trap".

Ed ecco che qualcuno scopre, o meglio riscopre il rischio di inaffidabilità di un ILS (radioassistenza per l'avvicinamento strumentale con indicazione del sentiero di planata). Esamineremo in un'altra occasione l'incidente di Guam, in cui la stanchezza dell'equipaggio ebbe un ruolo significativo. Se invece consideriamo l'evento relativo al B767 ANZ esso non rappresenta una novità. Andrebbe tra l'altro sottolineato che la trappola di un falso glide può essere determinata anche dalla strumentazione di bordo oltre che da quella di terra; una condizione meno riconoscibile.
Il disastro del DC9 Alitalia a Zurigo del 1990 è il primo che torna alla mente con questo tipo di fattore. Un altro evento per certi versi analogo ma senza conseguenze anche se estremamente critico per l'eccessiva prossimità al terreno, avvenne su un B747 nel luglio 1992 in avvicinamento a Malpensa.
Eziologia di un incidente in avvicinamento a Malpensa del luglio 1992

[ancora da Flight International]
France's Bureau Enquetes-Accidents (BEA) has just published a report on a collision at Paris Charles de Gaulle airport. Only one pilot died in it, but 164 people came within three seconds of disaster. The BEA has recommended a study on whether only English should be used at France's major international airports. Actually, a study is not needed, just a decision. This collision, says the BEA, was partly caused by the air traffic control's split use of English and French. The foreign pilot heard but did not understand a French flight's clearance to take off, and entered the active runway in the belief that it was he who had been cleared to do so.
French airlines have one of the world's best safety records in their global operations, and wherever they fly their pilots have demonstrated clearly their command of ATC English. So French pilots do not need ATC in French at France's international airports. On the other hand, many foreign pilots who operate at Paris Charles de Gaulle and Orly do need to hear all ATC instructions in English because, for most of them, their mother tongue is neither English nor French; and the ATC language which is universally learne by international pilots is English. International airports everywhere should consider the same issue if they do not already do so.
The industry is full of opportunities to improve safety, and this is one of the simplest to implement.

[Quello che segue è l'articolo centrale dello stesso numero di Flight International]

A safer way to travel
Airline safety looks outstanding in the first half of 2001 but does not warrant compacency
There was not a single "crash" among the world's major carriers in the first half of 2001. The total number of fatal accidents among all sectors of commercial air transport was lower than at any time since 1984 when the number of flights was little more than half of what it is now. And the number of deaths through airline accidents was also at an all-time low.
Unfortunately, July has brought the first large passenger jet accident of the year, the crash of a Vladivostok Avia Tupolev Tu-154 (Flight International, 17-23 July, P12). All 145 people on board were killed, so the second half of the year has not begun well.
The fatal accidents total for the first six months of 2001 was 13, and 114 people died in them - the lowest fatal casualties figure ever. In 1984, the previous best safety year, the equivalent numbers by the end of June were 12 fatal accidents and 134 fatalities.
To put this in context, the average number of fatal accidents in the first six months of each of the last 10 years was 20, and the number of deaths 445.
Proportionately, the first half of 2001 has seen only 65% of the last decade's average number of fatal accidents and a quarter of the fatalities. This half-year also compares well with 2000 at the same point, when there had been 19 fatal accidents and 552 fatalities. The overall good news is that, since 1994, the absolute trend in fatalities has been firmly downwards, and in fatal accident numbers is very slightly downwards. The three year moving average confirms this.
Thai Airways International has suffered the only fatal accident among scheduled international carriers. Although dramatic, it did not constitute a "crash" because Thai's Boeing 737-400 was on the stand and the passengers had not boarded. The explosion and the fire which gutted the aircraft resulted in one death among the cabin crew, but the other six crew members escaped. Thai investigators say that they are still keeping an open mind about the cause, but the US Federal Bureau of Investigation and the National Transportation Safety Board (NTSB) have dismissed the original theory of sabotage for lack of forensic evidence.
Meanwhile, the NTSB has drawn almost precise parallels with the conditions prevailing when, in 1990, a Philippine Airlines 737-300 experienced a centre-wing fuel tank explosion during pushback from the stand at Manila airport, Philippines, killing eight of the passengers. Boeing has reminded airlines to follow the procedures in the flight operations manual and not run fuel pumps in empty fuel tanks.
One of the most frightening events was the sidestick cross-wiring incident involving a Lufthansa Airbus A320. Had it not been for fast action by the co-pilot, the incident would have become a disaster in less than a second. This maintenance error was easy to make, because the electrical connections are not "Murphy-proofed". But an area of concern is that the fault was not detected in any of the post-maintenance and pre take-off checks which should have revealed it.
If, following the Simmons Airlines ATR72 accident at Roselawn, Indiana, in November 1994, anyone doubted that modern turboprop commuter aircraft are sensitive to icing conditions, an incident this year confirmed it.
A Comair Embraer Brasilia and its crew were lucky to survive the dramatic manoeuvres of the aircraft when it began to pick up ice fast. According to the NTSB preliminary report, the crew effectively lost control, and the aircraft rolled left and right beyond 90° several times, before completing a full 360° roll and entering a 60° nose-down dive. The crew pulled 3.8g while recovering the aircraft.
It was loss of control in roll which led to the loss of 68 lives at Roselawn, and the NTSB wrote a damning report on the ATR72's sensitivity to icing. Its anti-icing systems have since been improved, but ATR at the time pointed out that the icing conditions in which the accident occurred were well outside limits which were made clear in the aircraft's flight manual, and serious icing had been forecast in the area.
Traditional approaches
Following the NTSB report, the US Federal Aviation Administration carried out extensive airborne icing tests on ATR series aircraft along with other commuter types. The FAA confirmed that aileron control on the modern commuters' supercritical sectioned wings was highly susceptible to icing, but that anti-icing systems powerful enough to proof the types against severe levels of icing were beyond the power output available from the engines. The conclusion was that the only safety measure available to crews was the traditional one: stay out of areas in which moderate to severe icing is forecast.
Although the safety figures for the first six months of 2001 are encouraging, a half-year is a short time in aviation, and the rest of the year has not started well. It would do no harm for the industry to glance back at what happened after 1984, which still stands as by far the safest full year for aviation safety. The next year, 1985, in contrast, was by far the worst year in its history.

Riflessioni sul modo di fare statistica
Se chiedete a chiunque come valuterebbe l'anno 2001dal punto di vista della sicurezza in aviazione, certamente vi risponderebbe che deve essere stato uno dei peggiori.
Invece un resoconto statistico riferito a tutto il mezzo secolo trascorso lo rende, per alcuni aspetti, uno dei migliori.
E' difficile intendersi sulle statistiche perché, di solito, non è possibile distinguere l'impatto emotivo dalla redazione ragionieristica dei dati.
I familiari delle vittime di un ipotetico "unico" incidente che fosse avvenuto nell'arco di un anno solare considererebbero quell'anno ovviamente disastroso, infinitamente drammatico per la propria vita individuale, e a nulla varrebbe la considerazione che statisticamente quell'anno possa essere stato il migliore.
Gli eventi dell'11 settembre 2001 hanno avuto un impatto emotivo su larga parte della popolazione e ognuno è stato coinvolto dalla percezione di un'alterazione della dimensione individuale della sicurezza. Quindi val poco sottolineare che nonostante 4 perdite d'aeromobile e degli occupanti [non dovute a problemi di safety] il 2001 è risultato ancora uno dei migliori.
Per tutti sarà a futura memoria l'anno nero dell'aviazione civile modiale.
Pertanto si individua una grande difficoltà a ragionare di prevenzione e a sollecitare l'attuazione di provvedimenti o iniziative idonei a realizzare maggior sicurezza.
In condizioni di assenza di fatti gravi che sollecitino emotivamente il pubblico attraverso i media, si viene tacciati di esagerazione o di allarmismo ingiustificato (per non dir di peggio) mentre se si evidenziano aree di rischio che necessitano interventi ci si scontra con l'esigenza economica del sistema.
Al contrario quando alcuni fatti accendono la luce sull'argomento sicurezza in modo improprio, con l'effetto immediato di allontanare il pubblico dall'utilizzazione del sistema di trasporto aereo e l'effetto indotto di far diminuire l'impiego di risorse in sicurezza, allora ci si trova costretti a gettare acqua sul fuoco.
La constatazione che il 2001 è risultato comunque uno degli anni migliori potrebbe apparire come un tentativo di gettare acqua sul fuoco. In realtà la nostra intenzione è quella di sottolineare ancora una volta come le convenzioni che portano ad elaborare le statistiche a consuntivo non abbiano finalità predittive ma solo la funzione di disporre i dati secondo un ordine logico per osservare meglio le tipologie dei fattori causali e, di conseguenza, le necessarie azioni correttive o per definire le aviation safety priorities.

Questo è parte del documento Airliner Accident Statistic 2001 disponibile sul sito Aviation Safety Net in formato pdf all'indirizzo: http://aviation-safety.net/pubs/ASN-factsheet-2001.pdf

Preface
One issue dominated the news in 2001: airplane and airport security. The tragic events which occurred on September 11 when 4 U.S. passenger jetliners were hijacked and crashed, shook the world and the aviation industry. USA today calculated that an estimated 2510 people died when both New York WTC towers were hit, and another 125 people died in the Pentagon when a Boeing 757 was crashed into the side of the building. Without a doubt 2001 was the year with the highest aviation caused fatalities ever.
However, when we take a closer look at the figures we can see that 34 fatal multi-engined airliner accidents were recorded, which was an all-time low since 1946. The number of airplane occupant fatalities (1118) was a little lower than the year before, and far below the 30-year average of 1451fatalities.
Although the number of accidents has dropped since 2000, Africa still is the most unsafe continent (relatively speaking). Africa accounted for 12% of all accidents while Africa only accounts for approximately 3 percent of all world aircraft departures. South and Central America account for 9 percent of world departures, but suffered 7 out of the 34 accidents.
A remarkable development can be seen in Asia where the number of fatal airliner accidents has been gradually falling for five years in a row, from 15 fatal accidents in 1997 to just 4 fatal accidents in 2001.

2001 safety roundup

• The 2001 death toll of 1118 was below the 1971-2000 average death toll of 1451 casualties
• The 2001 death toll of 1118 was below the 1991-2000 average death toll of 1298 casualties
• The 2001 number of occupants involved in fatal airliner accidents of 1238 was lower than the 1990-1999 average of 1799
• The 2001 fatality rate (percentage of occupants killed in fatal airliner accidents) of 90% was higher then the 1991-2000 average of 72% [a causa dei disastri dell'11 settembre]
• The 2001 number of fatal jet airliner accidents of 14 was below the 1971-2000 average of 16,7 accidents per year
• The 2001 number of fatal prop airliner accidents of 18 was about the 1971-2000 average of 23,2 accidents per year
• The 2001 number of 2 fatal piston airliner accidents was far below the 1971-2000 average of 10 accidents
• The 2001 number of 2 fatal piston airliner accidents was about the 1991-2000 average of 5,8 accidents
• The 2001 number of 34 fatal airliner accidents was far below the 1971-2000 average number of fatal airliner accidents of 50 per year
• The 2001 number of 34 fatal airliner accidents was far below the 1991-2000 average number of fatal airliner accidents of 48,3 per year

AVIATION SAFETY PRIORITIES

Analyzing last year's accidents and comparing them with the four aviation safety priorities, identified by the Flight Safety Foundation (FSF), it can be concluded that much work still needs to be done:
Controlled flight into terrain (CFIT)
Around 4 CFIT or CFIT related accidents happened in 2001.
Approach and landing
Around 13 accidents happened in the approach and landing phase last year. On November 24 for instance, a Crossair Avro RJ.100 descended below minimum descent altitude and collided with terrain while on a nighttime VOR/DME approach to Zürich. Twenty-four occupants did not survive the accident.
Loss of control
At least 9 accidents last year can be attributed to a loss of control of some kind. On November 12 for instance, an American Airlines Airbus A.300 crashed after takeoff from New York following the separation of the tailfin.
Human factors
It's too early to tell in what cases flightcrew actions caused or contributed to the accidents in 2001. Preliminary investigation results indicate that flightcrew actions may have played a role in the July 4 accident involving a Vladivostokavia Tupolev 154 near Irkutsk, Russia. All 145 occupants did not survive the crash which happened when the aircraft entered a flat spin on a nighttime approach. Please bear in mind that human factors does not mean "pilot error"; in human factors it is important to determine which mistakes were made, why, under what circumstances etc.
Apart from these four FSF identified priorities, the most talked-about issue this year obviously was aviation security, both on the ground and in the air. Following the September 11 hijackings many airlines took action, a.o. by strengthening cockpit doors and by making procedural changes. Airport and airplane security will no doubt be the number one priority for aviation regulators and the aviation industry in 2002.

Considerazione finale con «illustrazione didattica»

La prevenzione degli incidenti ovvero la sicurezza delle operazioni in qualsiasi contesto produttivo è una disciplina che non lascia spazio ad intuizioni o pareri improvvisati od anche dettati dal buon senso. E' necessario conoscere il linguaggio ed i concetti base sviluppati attraverso l'osservazione e l'analisi dei fatti che concorrono alla produzione delle statistiche.
Ed ecco quale può essere un uso appropriato delle statistiche.
Un concetto fondamentale che si applica alla sicurezza in aviazione fu sviluppato oltre trent'anni fa da H.W.Heinrich (Industrial Accident Prevention, McGrawhill 1959), un pioniere della ricerca sulla sicurezza dei sistemi industriali.
Egli, dopo aver raccolto dati relativi a migliaia di eventi, fornì la documentazione in cui dimostrava come per ogni grave incidente avvenissero mediamente circa 30 incidenti di gravità minore (in termini di danni e/o lesioni) e circa 300 eventi di pericolo o hazards, nei quali non si erano verificati danni o lesioni, ma che avevano le stesse dinamiche di causalità degli eventi più gravi.
Questo tipo di relazione esiste anche in aviazione e secondo altri ricercatori ed analisti di incidenti, in base a statistiche più recenti, la proporzione è maggiore.
Per ogni accident [disastro] si verificano non meno di 60 incidents [incidenti] e non meno di 600 hazards [eventi di pericolo].
Inoltre, con il consolidamento delle banche dati e la raccolta di notizie relative ad eventi significativi per la sicurezza, furono considerate anche le anomalie di esercizio che avevano provocato riduzioni dei margini di sicurezza delle operazioni. Queste ammontano generalmente a diverse migliaia ma il contorno della base della piramide diviene a questo punto sempre più sfumato.
La originale raffigurazione grafica a triangolo di H.W.Heinrich fu riproposta da Frank Bird e si è consolidata in aviazione con il nome di Bird’s Model. Questo concetto può essere raffigurato con una piramide che evidenzia la relazione inversa tra gravità e numero di eventi.

[Il volume rappresenta il numero di eventi ma per motivi grafici le proporzioni non sono rispettate]

Le implicazioni di questo modello grafico sono evidenti in termini di informazione.
Solo l'evento disastroso o alcuni incidenti di maggior rilievo raggiungono l'attenzione del pubblico come se questa piramide fosse equivalente ad un iceberg.
Non si ha consapevolezza dell'enorme parte sommersa.
Inoltre la proporzione tra eventi di diversa gravità è una condizione statistica non deterministica e quindi aleatoria. Pertanto, di fronte alla possibilità che si verifichino migliaia di situazioni e circostanze di rischio, la concatenazione tra fattori, che isolati provocherebbero eventi minori, può condurre al disastro con un meccanismo deflagratorio che solo a posteriori con una investigazione approfondita è possibile ricostruire.

Quindi ci troviamo di fronte ad una piramide rovesciata in termini di conoscenza degli eventi: anche il pubblico viene a conoscenza del disastro [che poi è quello che entra nelle statistiche annuali di perdite d'aeromobile] ma solo gli addetti ai lavori sono al corrente degli incidenti, solo chi fa parte di una compagnia aerea [e non sempre] conosce gli eventi di pericolo, solo una ristretta cerchia di addetti a specifici enti interni di una compagnia aerea conosce una minima parte delle migliaia di circostanze di ridotto margine di sicurezza che si verificano nelle operazioni di ogni giorno.
Immaginate che i tronchi di piramide sottostanti siano, progressivamente verso il basso, delle entità sfumate nei contorni e dalle dimensioni variabili o pulsanti, come dei giganteschi "blob".
Però è solo riuscendo a cogliere questi contorni e queste dimensioni, identificicando i fattori che si agitano in queste entità statistiche, che possiamo valutare la «safety health» di una compagnia.
Lo stato di salute della sicurezza ovvero la qualità della sicurezza del volo.

Abbiamo ampiamente illustrato la filosofia, i criteri e le modalità esecutive della prevenzione degli incidenti partendo da queste considerazioni nel libro «LA STRATEGIA DEL MARGINE» un'opera tecnica, corredata da un'importante contributo giuridico, pubblicata nella primavera del 2000, già illustrata su questo sito e riproposta in questa edizione.

Il libro è stato il tentativo di diffondere il linguaggio e i concetti base di cui abbiamo parlato all'inizio di questa considerazione finale e «didattica».
Sull'esito del tentativo abbiamo una costante perplessità ma abbiamo verificato che Harro Ranter parla il nostro linguaggio e potrete verificarlo leggendo il documento:

Access to Air Safety Information
by Harro Ranter, founder and editor-in-chief of the Aviation Safety Network website
Apart from a few large companies and organisations, many in the aviation community do not have ready access to air accident and air safety information. What can be done to change this situation?
all'indirizzo: http://aviation-safety.net/pubs/Access-ASI-paper.pdf