Una tragedia americana

Questa è la prima delle due parti nelle quali abbiamo suddiviso la traduzione della Introduction del best seller Flying blind, flying safe, pubblicato nel 1997 negli Stati Uniti, di cui fu autrice Mary Schiavo, Inspector General dell'US Department of Transportation dal 1990 al 1996.
Per darvi un'idea della mole del libro esso è costituito da 400 pagine in formato pocket e l'Introduction che riguarda la vicenda della Valujet occupa le prime 30 pagine.
Abbiamo già tradotto the Valujet tragedy e l'abbiamo inserita nel capitolo Analisi di Incidenti del nostro libro La Strategia del Margine per documentare un accostamento "politico" e non solo tecnico alla determinazione delle cause e delle responsablità dei disastri aerei.
Questi sono alcuni commenti apparsi dopo l'uscita del libro di Mary Schiavo.

The Washington Post April 27,1997
«[Schiavo's] book definitely lives up to its jacket cover promise to tell you everything you need to know to travel safer by air…If yo fly a lot, or even a little, you ought to take a look at [this] book…She is able to recognize problem areas that most people overlook…Passenger should have this kind of safety information.»

San Diego Union-Tribune
«Mary Schiavo has disturbing things to say…Her candid evaluation of the Federal Aviation Administration, airport security, and air traffic controllers will give even the occasional flier some apprehension. Still, it should be read…Unlike some whistle-blower books that bitterly point fingers and shout accusations, Schiavo offers documentation and substantiation for her claims…She offers suggestions to flying passengers to make their air travel safer.»

The New York Times
«Mary Schiavo was not a conventional government watchdog. For one thing, she barked. Most other federal internal police officers are content to audit and report quietly to their superiors about small irregularities. Ms. Schiavo, a former prosecutor who freely aknowledged, "I love the hunt," preferred to make noise, especially about the FAA…She has been a force for safer skies.»

Consigliamo vivamente l'acquisto del libro di Mary Schiavo a chiunque voglia farsi ben più di un'idea sul «potere dell'aviazione» nel contesto finanziario, economico e politico mondiale.
Il libro può essere ordinato su Amazon [http://www.amazon.com] dal momento che in Italia non è reperibile nemmeno nelle librerie specializzate.
La difficoltà, o meglio l'impossibilità, di realizzare un'adeguata diffusione di libri del genere nel nostro paese costituisce un handicap e un gap culturale insormontabile e non vale molto la considerazione che questi libri riguardano un settore particolare di modesto interesse per il vasto pubblico. In realtà essi interessano un pubblico vastissimo perché riguardano il diritto alla mobilità nel massimo rispetto e salvaguardia dell'incolumità degli utenti del servizio di trasporto.
E' grottesco che l'eco dello scandalo delle parti di ricambio d'aeromobile contraffatte si sia immediatamente attenuato e che l'argomento sia totalmente assente negli approfondimenti che trattano gli anchor-men delle tv nazionali. Eppure si tratta di un attentato micidiale nei confronti dell'economia nazionale che vede già il trasporto aereo in grosse difficoltà per una serie infinita di ragioni. Quest'ultima potrebbe dargli un colpo dal quale difficilmente potrebbe risollevarsi ed è al tempo stesso una ulteriore perdita dell'immagine dell'Italia come paese aeronauticamente affidabile.
L'analfabetismo degli utenti del trasporto aereo è abbastanza diffuso in ogni parte del mondo ma nei paesi di lingua inglese, o nei quali l'inglese è una seconda lingua più che consolidata, la gente è facilitata nell'essere messa in condizione di capire e nell'accedere a notizie che vengono dalle fonti senza intermediazioni linguistiche che sovvertono i significati.
Sotto questo aspetto, tranne alcune eccezioni di professionisti dell'informazione che hanno l'accortezza di rivolgersi ad esperti per confezionare intermediazioni corrette, la maggior parte dei commentatori cedono all'allarmismo o si mantengono su accenni superficiali inutilmente tranquillizzanti (alcuni di questi con un debole per le "veline") ed in entrambi i casi fanno un pessimo servizio all'informazione e alla diffusione di corrette consapevolezze sull'aviazione e sul trasporto aereo.
Anche per questo abbiamo scritto in fondo alla pagina Perché questo sito la precisazione riguardante l'uso che consigliamo di fare di quanto proponiamo.
In ogni caso la proposta della storia della HCC (High Competitive Carrier) Valujet potrebbe servire a far capire molte cose e a suscitare molte riflessioni in molte più persone di quante ne potremmo raggiungere con i nostri (a volte troppo lunghi) discorsi tecnici e gli (a volte ermetici) riferimenti normativi.

La tragedia della Valujet
(da: Flying blind, flying safe, di Mary Schiavo)

Quando ci fu il primo campanello d'allarme sulla compagnia Valujet, non pensavo affatto alle compagnie aeree. All'inizio del febbraio 1996, la mia scrivania, di solito sommersa di documenti governativi, era piena di raccoglitori che contenevano relazioni di ispezioni nei maggiori aeroporti del paese riguardanti l'argomento "security".
In qualità di Ispettore Generale del Dipartimento dei Trasporti (DOT) avevo disposto delle verifiche sulla protezione degli aeroporti da atti di sabotaggio e terrorismo. Ora i risultati, poco confortanti, erano dinnanzi a me. Gruppi di ispettori del mio ufficio e dell'Amministrazione Federale dell'Aviazione (FAA), viaggiando come passeggeri, avevano assunto comportamenti ed atteggiamenti sospetti come se nascondessero armi o esplosivi, muovendosi in varie zone dell'aeroporto e a bordo degli aeromobili ed erano passati completamente inosservati.
Benché non fossi del tutto sorpresa, nel 1993 avevamo avuto risultati peggiori, ero scoraggiata dal fatto che in tre anni i responsabili di compagnie ed aeroporti avessero fatto così poco per migliorare.
Ero alle prese con la scrittura del resoconto di questa situazione quando squillò il telefono.

Nel rispondere continuavo a pensare alla relazione quando fui richiamata alla realtà dalla voce di una giornalista che si interessava di aviazione e che spesso mi poneva delle questioni riguardanti la FAA. Stavolta non iniziò con una domanda. "La Valujet ne ha appena avuto un altro."
Era Elizabeth Marchak, reporter del Cleveland Plain Dealer. Non c'era bisogno che mi spiegasse e aggiunse:"Che cosa sta facendo per questo la FAA?"
Sospirando, provai una ormai familiare sensazione di disappunto e frustrazione.

La Valujet era una piccola compagnia aerea discount che aveva acquisito popolarità ed era cresciuta enormemente in circa un paio d'anni, ma aveva creato diversi problemi in materia di rispetto delle norme. Presi dei fogli e mi accinsi a prender nota. Che cosa era accaduto stavolta?
Aveva ceduto il carrello di un aeromobile in atterraggio a Nashville, lo stesso aereo aveva avuto un analogo incidente nel mese di dicembre. Questa volta, quando l'aereo aveva toccato la pista, il carrello di destra aveva ceduto, il ventre della fusoliera aveva strisciato sulla pista e l'equipaggio era stato in grado di controllare l'aeromobile ed evitare l'uscita di pista.
Che cosa intendeva fare la FAA, ripetè Elizabeth Marchak.
"Non lo so", risposi, "Ma so che cosa farò io!"
Nonostante fossero passati cinque anni dall'inizio del mio incarico come Ispettore Generale al DOT, la notizia di un disastro aereo mi snervava profondamente. Con costernazione pensai di dover iniziare ad ammettere che un certo numero di incidenti era inevitabile. Mentre posavo il telefono mi chiesi se fosse solo una questione di tempo prima di un nuovo disastro. Dimenticai ad un tratto la relazione sulle ispezioni di security.

La Valujet aveva una lista di incidenti rilevanti e gravi accaduti nell'anno trascorso, compreso un incendio a bordo di un aereo che aveva ferito, terrorizzato e scosso i passeggeri. Nessuno era rimasto ucciso.
Anche ques'ultimo incidente di Nashville non aveva ucciso nessuno ma mi aveva comunque terrorizzato. Presi di nuovo il telefono e chiamai tre dei miei più stretti collaboratori.
Uno dei miei sostituti, Mario A. Lauro Jr, da alcuni mesi aveva iniziato a lanciare avvertimenti sulla Valujet. Adesso era evidente che gli incidenti non cessavano, che alla Valujet non avevano preso provvedimenti per correggere ciò che non andava. Il comune buon senso indicava che la Valujet stava andando incontro ad un disastro peggiore di quelli che aveva subito.
L'esperienza di cinque anni di contatti con la FAA mi diceva che l'Ente Federale non avrebbe probabilmente fatto nulla per impedirlo. Sicuramente alla FAA, l'unico ente governativo avente autorità di sorveglianza sull'industria dell'aviazione, conoscevano tutto ciò che era noto al mio ufficio sui problemi della Valujet.
D'altra parte dovevano conoscere molto di più dato che gli ispettori FAA avevano accesso agli aerei, agli hangars, alle registrazioni delle operazioni di manutenzione e agli uffici del management della Valujet. Quindi che cosa faceva la FAA?

Nella funzione di Ispettore Generale dei Trasporti, avevo il compito di sorvegliare le attività della FAA e dello stesso Dipartimento dei Trasporti. Non avevo alcuna autorità sulle aviolinee. Potevo verificare come venivano realizzate in pratica le norme di sicurezza e fare raccomandazioni, ma il mio ufficio non poteva emettere o imporre nuove norme all'industria aviatoria. Solo la FAA ed il Segretario dei Trasporti, per il potere conferito loro dagli statuti federali, avevano tale autorità. Il mio ufficio doveva vigilare sulla FAA che, a sua volta doveva vigilare sulle aviolinee. Questo ruolo dell'Ente Federale poteva avere, però, due interpretazioni. Fare in modo che le aviolinee operassero in sicurezza ad ogni costo o proteggerle da qualsiasi contrasto o critica.
In cinque anni avevo constatato che alla FAA privilegiavano la promozione dell'industria dell'aviazione secondo quanto stabilito nel Federal Aviation Act. La sicurezza era altrettanto importante ma in tale statuto non era spiegato in che modo la FAA potesse conciliare questo duplice mandato. All'interno dell'Ente Federale, pochi ritenevano che ci fosse conflitto tra questi obiettivi. Da quando era stata creata nel 1950, la FAA è stata diretta da uomini esperti in molti campi dell'aviazione, ex piloti militari, ed ex dirigenti di case costruttrici o di aerolinee. Essi provenivano da una cultura che privilegia l'indipendenza e l'iniziativa.
Le norme governative, anche se erano per la sicurezza, erano viste come poco più di una interferenza.
Non ebbi bisogno di approfondire come venisse considerata la Valujet. Nel Programma (Strategic Plan) del 1996, la FAA aveva dichiarato che la compagnia costituiva un modello che doveva essere emulato da altri, anche dalla stessa FAA.
Con un selvaggio successo iniziale, l'aerolinea sembrava raffigurare il futuro della moderna aviazione. La FAA aveva appoggiato i propositi di un affare che sembrava vincente ed era restia ad emettere restrizioni che potessero condizionarne la crescita.
Ciò che vidi, invece, era una compagnia con evidenti problemi su cui l'Ente Federale esercitava una supervisione insufficiente. La combinazione avrebbe potuto essere fatale.

Avevo lavorato con Ray DeCarli e Larry Weintrob, due dei miei attuali collaboratori, fin dall'inizio del mio incarico al DOT. Il mio vice, Mario Lauro Jr, era un uomo alto e affabile, un professionista che nelle nostre riunioni prendeva in considerazione tutti gli aspetti di una faccenda. Egli mi aveva seguito dal Dipartimento del Lavoro all'Ufficio dell'Ispettore Generale fin dal 1991.
Mentre ero in attesa della conferma del Congresso al mio incarico di Ispettore Generale, il mio staff composto da queste persone ebbe modo di sentire i miei progetti per l'Ufficio.
Prima di tutto volevo esaminare la sicurezza dell'aviazione, poi quella della Federal Rail, l'ente supervisore del sistema ferroviario. Sapevo che per risparmiare sulle ispezioni, gli ispettori dell'Ente controllavano i treni, considerando un solo lato delle carrozze.
Ero interessata anche ai ponti. Ricordavo che il Ponte di Brooklyn era stato edificato con materiali di qualità scadente e che aveva dovuto essere rinforzato. Infine ero interessata al pericolo per la sicurezza costituito dai guardrails, mal costruiti o male installati sulle autostrade.
Avevo giurisdizione in tutte queste aree del sistema trasporti. Ciò significava che potevo esaminare se la sicurezza era realmente rispettata o se il denaro e gli sforzi dei programmi governativi erano semplicemente sprecati.
Appena iniziai il lavoro, la sicurezza in aviazione divenne l'interesse primario. Un congruo numero di investigazioni mi permise di scrivere molti rapporti. Ognuno di essi conteneva raccomandazioni per migliorare la sicurezza. Ognuno era una lezione ed un modo per intervenire sulle criticità della FAA.
Ma fu Ray DeCarli, Assistente dell'Ispettore Generale per le Verifiche Ispettive, che mi fornì il primo ammaestramento. Dopo solo qualche settimana nel mio nuovo incarico, dissi a DeCarli che mi era stato chiesto di investigare su accuse di interferenza da parte della FAA in un procedimento contro la Eastern Airlines per falso nelle registrazioni della manutenzione degli aerei. Uno dei miei primi lavori dopo gli studi di legge era stato quello di Procuratore Federale ed avevo familiarità con investigazioni criminali e con l'attività dell'FBI. Quindi fui animata da questa nuova attività investigativa e i problemi di sicurezza emersi a carico della Eastern Airline risultarono critici.
Dissi ai miei nuovi collaboratori di attendersi altri incarichi di questo genere: come nuovo Ispettore Generale volevo realizzare attivamente, come priorità per il nostro Ufficio, la sicurezza delle operazioni in aviazione. DeCarli intervenne cautamente per avvisarmi: "L'Ispettore Generale che ti ha preceduto non si era occupato mai di sicurezza. Le verifiche riguardavano essenzialmente come la FAA spendeva i suoi soldi e se applicava le norme relative al suo personale, ma una verifica di come l'Ente Federale applicava la sicurezza non era mai stata eseguita". "Perché no?" Replicai incredula. "Se non toccate l'argomento sicurezza, che senso hanno le verifiche?"

Nei cinque anni che seguirono, ci immergemmo in ogni aspetto della sicurezza, investigando, verificando e ispezionando le attività che per decenni erano state lasciate gestire completamente alla FAA, secondo il modo di vedere di chi la dirigeva. In quasi ogni area esaminammo i metodi usati dalla FAA per ispezionare aerei e compagnie aeree, per supervisionare la fabbricazione di parti d'aereo, per esaminare i tecnici delle aerolinee, per rielaborare elementi critici del sistema di controllo del traffico aereo, per assicurare la sorveglianza negli aeroporti, per certificare nuovi progetti d'aeromobili e trovammo delle falle preoccupanti nella competenza, nell'approfondimento e nei giudizi dell'Ente.
Pervenni gradualmente ad una conclusione scoraggiante. L'Ente Federale era il nemico di sé stesso. Era troppo vicino agli interessi del mondo aeronautico per vedere con chiarezza i compiti che istituzionalmente doveva svolgere. Col passar del tempo mi stavo abituando alle numerose carenze di sicurezza che ripetutamente si stavano evidenziando.

Fu una circostanza personale, in cui temetti di perdere la vita, che mi fece vincere la riluttanza a continuare quella lotta che avevo voluto intraprendere poco più di un anno prima.
Nel 1992, giusto due giorni prima delle elezioni presidenziali, ebbi un malore mentre ero al lavoro, a causa di una gravissima emorragia interna. Avevo subito un intervento chirurgico solo due settimane prima e qualcosa, nella convalescenza, non era andato per il verso giusto. Non mi sentivo bene affatto quel mattino di novembre e intorno a mezzogiorno svenni nel mio ufficio. Chiamarono d'urgenza un'ambulanza e i medici rilevarono una pressione arteriosa di 60 su 20. Fui immediatamente portata al più vicino ospedale. Mentre mi portavano fuori del Dipartimento dei Trasporti sulla barella, verso l'ambulanza, una leggera pioggia sul viso mi diede un attimo di consapevolezza e colsi le espressioni dei miei amici e collaboratori. "La perderemo". Più tardi, quando iniziai a ristabilirmi, seppi che avevo perso metà di tutto il mio sangue in quell'emorragia interna. Ci volle oltre un mese per rimettermi e in tutto quel periodo pensai a quanto è tenue il legame con la vita. Allora decisi. "Ogni cosa che farò d'ora in poi dovrà essere diversa dal passato. Non mi importa di che cosa altri ne possano pensare".
Ricordai anche la preoccupazione per la mia famiglia in quei minuti nell'ambulanza. Pensai alle molte cose lasciate incompiute e pregai. In seguito, quando avrei udito di un disastro aereo, mi sarei domandata quali potessero essere i pensieri dei terrorizzati passeggeri in quei momenti.
Così quella mattina di febbraio, mentre meditavo sul preoccupante tasso di incidenti della Valujet, sapevo che il mio ufficio doveva fare qualcosa. La FAA non era in grado di intervenire.
Radunai i miei collaboratori per aggiornarli sull'ennesimo incidente in atterraggio.
"Mandiamo qualcuno giù ad Atlanta per riuscire a cavar fuori qualcosa sulla Valujet", dissi, con un certo timore. "C'è qualcosa che non va e dobbiamo trovare di che cosa si tratta prima che qualcuno ci lasci la pelle."
Il giorno seguente, Weintrob e altri due funzionari dell'ufficio dell'Ispettore Generale entrarono nella sede della FAA di Atlanta e furono accolti con atteggiamento piuttosto seccato dagli ispettori che vi lavoravano.

Purtroppo ci sarebbero voluti i 110 morti a bordo dell'aereo Valujet che sarebbe precipitato in fiamme nelle paludi dell'Everglades qualche mese dopo, in Florida, e inabissato nel fango per rendere evidenti debolezze croniche in seno all'Ente Federale.
Centodieci persone che non seppero mai che cosa aveva provocato l'incendio che li uccise. All'inizio anche gli investigatori del National Transportation Safety Board non poterono identificare le cause del disastro. Ma la tragedia mise in evidenza che alla FAA sapevano da tempo che la Valujet era predisposta ad un evento disastroso, che la manutenzione era fatta a tirar via, che la compagnia aveva un tasso di incidenti 14 volte superiore ad altri operatori dello stesso livello, che i suoi managers non erano regolarmente iscritti alla Associazione di categoria e che gli ispettori della FAA, che avevano avuto il compito di valutarla, ritenevano che avrebbe dovuto essere chiusa mesi prima del disastro dell'Everglades.

Ma tutto questo avvenne in seguito; in quel momento i miei collaboratori ed io potevamo solo dire che Valujet sembrava significare guai a venire.
Valujet rappresentava la storia di un successo fenomenale. In appena tre anni era balzata dai due aerei per otto voli tra Atlanta, Jacksonville, Orlando e Tampa, ai 51 aerei operanti su 320 itinerari.
Fondata nel 1993, aveva visto salire vertiginosamente i ricavi a 368 milioni di dollari nel 1995. Gli investitori originari che avevano sborsato 200.000 dollari per far decollare la compagnia, sedevano ora su un capitale di 20 milioni di dollari. In soli tre anni! I viaggiatori preferivano la Valujet perché costava poco e costringeva altre aviolinee ad offrire prezzi competitivi. La Valujet teneva bassi i prezzi eliminando i pasti, la prenotazione dei posti, la stampa dei biglietti ed i suoi dirigenti non usufruivano di fringe benefits. I piloti con funzione di comandante potevano arrivare ad una cifra di 42.000 dollari l'anno, i tecnici di volo arrivavano a 28.000 dollari e gli assistenti di volo a circa 14.000 dollari.

Ma i piloti venivano pagati solo per i voli che venivano completati a destinazione, nel rispetto d'una politica che incoraggiava a volare in ogni caso piuttosto che ritardare o cancellare il volo per inefficienze tecniche o per cattivo tempo.
I bonus di fine anno avrebbero dovuto compensare i bassi stipendi, ma erano legati ai profitti effettivi. La Valujet aveva comprato a poco prezzo aerei usati o ricondizionati - nove dalla Turkish Airlines, dieci dalla SAS, diciotto dalla McDonnel Douglas (che erano appartenuti alla Delta Airlines) e altri dieci da diversi fornitori. Furono comprati cinque motori di scorta e circa 4000 pezzi vari dalla compagnia turca.
Tutta la manutenzione era affidata a terzi, consentendo di risparmiare su costose installazioni di manutenzione e su meccanici propri. In tal modo la Valujet poteva effettuare grossi risparmi di capitale, disporre di grosse riserve di contante e offrire enormi sconti sulle tariffe.
Ci furono molte compagnie sorte dal nulla come la Valujet negli anni della deregulation, cioè negli anni '80 e '90. Magre e affamate, rappresentarono una nuova razza di aerolinea, come la People Express, la Northeastern Airlines e l'Air Florida.

Nuovi operatori che spazzavano il ciarpame e i ripostigli dell'aviazione di mezzo mondo in cerca di aerei e parti di ricambio, affidando ad altri la manutenzione, ovviamente a chi la offriva a più basso costo.
Questi discount operators offrivano voli a prezzi stracciati ad un numero apparentemente senza fine di gente che voleva volare. Molte di queste compagnie erano sorte e scomparse in pochi anni dal loro primo volo. Seppi che Lewis Jordan, il presidente della Valujet, amava dire che i suoi prezzi consentivano di volare anche a chi aveva mezzi modesti.
Faceva riferimento a statistiche pubblicate dal Dipartimento dei Trasporti in un opuscolo promozionale delle compagnie aeree con tariffe basse, da cui risultava che un passeggero su sette volava solo per gli sconti. La competizione tra questi operatori contribuì a comprimere verso il basso le tariffe in generale, consentendo agli utenti un risparmio di 6,3 miliardi di dollari nel 1995.

Pertanto, secondo i suoi proprietari, la Valujet era un servizio importante per studenti, anziani, famiglie con bambini e piccoli imprenditori che si spostavano frequentemente.

Era anche un filone d'oro. All'inizio del 1996, la Valujet aveva centinaia di milioni di dollari di riserve in contante. Il suo Amministratore Delegato, Lawrence Priddy, dichiarò a Business Week che "tutti gli altri operatori che iniziano vorrebbero diventare un'altra United o Delta o American. Noi vogliamo solo diventare ricchi".
La Valujet non aveva remore a cambiare i propri dipendenti da un giorno all'altro.

I piloti dovevano pagarsi le loro divise e, cosa più importante, dovevano pagarsi il loro addestramento!

Il Wall Street journal riferì che Jordan aveva dichiarato "non c'è arma in grado di farci concedere una paga base più alta" agli assistenti di volo.
Jordan era la quintessenza dell'industriale d'aviazione. Era stato pilota e dirigente della Continental quando questa era stata acquisita dalla Eastern Airlines di Frank Lorenzo.
Durante i miei anni come Ispettore Generale avevo incontrato decine di leaders dell'industria come lui, alla Boeing, nelle aviolinee, nell'aviazione militare, nei complessi governativi dove avevo lavorato. Si trattava sempre di uomini che appartenevano ad una confraternita di aviatori di lunga data. Alcuni erano riuniti in un club esclusivo denominato "Conquerors of the Sky" [I Conquistatori del Cielo]. La carriera, le abilità tecniche, gli hobby e la passione erano per questi uomini un sistema di vita.

Personalmente ero cresciuta tra i piloti in Ohio, in una casa non lontana da dove erano nati Orville e Wilbur Wright e dove fu concepita l'idea di una macchina volante.
A diciotto anni presi il brevetto alla Scuola d'Aviazione dell'Università dell'Ohio, in un piccolo Beechcraft Musketeer, che non si scostava poi molto dal disegno perfezionato della macchina dei fratelli Wright.
Passarono gli anni e dopo gli studi di legge, dopo una precoce carriera come procuratore a Kansas City, ebbi un incarico presso la Casa Bianca che mi portò ad assumere il ruolo di Assistente al Segretario al Lavoro, Elizabeth Dole.
Infine giunse l'incarico al Dipartimento dei Trasporti. Era il 1990 e il mio brevetto di volo si era ricoperto di polvere. Sapevo da tempo che la mia vista era fuori dai valori richiesti per fare il pilota di linea aerea e la famiglia e il lavoro non mi lasciavano il tempo per raggiungere una aeroporto dove noleggiare un aereo per qualche ora di volo.
Ma il volo costituiva ancora un forte richiamo.
Finalmente potevo combinare il mio lavoro con il mio interesse per l'aviazione.
Incontrai gente che parlava un linguaggio familiare ma mi resi conto di essere entrata in contatto con un aspetto dell'aviazione che ignoravo. Il business del volo.

Il volo è al centro di una potente e ricca industria di compagnie che valgono miliardi di dollari. Questi giganti impiegano decine di migliaia di persone e condizionano l'economia di intere città, comprano prodotti e forniture da migliaia di imprese minori e importano enormi quantità di denaro negli Stati Uniti. I loro laboratori di ricerca pongono gli Stati Uniti sul fronte avanzato della tecnologia dell'aviazione, e della tecnologia spaziale e militare. Il loro mercato può soddisfare ogni giorno milioni di clienti, può adattarsi all'incremento della domanda, essere al passo con le tendenze in modo che gli Americani possano godere di una libertà di movimento che i nostri nonni non avrebbero neppure immaginato.
La Valujet era un astro in questo universo, ma da quando Weintrob raggiunse Atlanta divenne presto evidente che un esame più approfondito di questo fenomeno era già in ritardo di diverso tempo.
C'era una gran quantità di sintomi che la Valujet era erosa dal suo stesso successo e i suoi dirigenti non erano in grado di gestirlo. Questo aveva già allarmato altri esperti in possesso di abilità e conoscenze molto più grandi di quelle che potevamo avere io o i miei collaboratori.

Ad esempio, nel 1995, quando la Valujet aveva fatto un'offerta per un contratto di trasporto del personale del Dipartimento della Difesa (DOD), gli specialisti della Difesa avevano verificato attentamente la documentazione della compagnia, avevano ispezionato le sue strutture e avevano parlato con piloti, meccanici e dirigenti.
Il Dipartimento della Difesa terminò con giudizi negativi su quasi ogni aspetto.
La compagnia non adottava criteri di sicurezza nell'attività dirigenziale per lo standard del personale, per l'assicurazione qualità, per le strutture di manutenzione, per l'addestramento, per le ispezioni, per le registrazioni dell'attività operativa e per l'elaborazione e la pubblicazione dei manuali. Il DOD concluse che "l'attività dei dirigenti intermedi e dei supervisori non era definita e che costoro mancavano di una chiara visione dei loro doveri e delle responsabilità". Assicurazione qualità e verifiche interne per loro costituivano solo un problema, i test delle strumentazioni, la loro registrazione e documentazione erano un enorme pasticcio. Venivano accettate azioni correttive temporanee piuttosto che la risoluzione dei problemi a monte. Era usato il termine discrepanze per definire eufemisticamente avarie, deviazioni dei piloti, incidenti.
Il rapporto del Dipartimento della Difesa mozzava il respiro con la motivazione del rifiuto.
La risposta: "Nessun contratto. La Valujet non è idonea a far volare la nostra gente".
"La compagnia non soddisfa i requisiti di sicurezza e qualità dei vettori aerei previsti dal Dipartimento della Difesa".
Quindi la Valujet non riscuoteva la fiducia per trasportare il personale governativo, ma era lasciata libera di trasportare ogni giorno migliaia di passeggeri inconsapevoli. Sebbene al DOD fosse stato redatto un caustico rapporto di rifiuto del vettore, tale rapporto restò confinato ad un uso interno del Dipartimento. Il pubblico non ebbe il privilegio di sapere.

La Valujet era criticabile per aver frammentato la manutenzione su almeno 50 fornitori appartenenti a diciotto diverse compagnie, senza possibilità di controllo delle riparazioni e del prelievo delle parti dai velivoli. L'enfasi manageriale nel tenere gli aerei in costante servizio per rendere massimi i proventi abbassava la manutenzione e, quindi, poneva la sicurezza ad un livello marginale.
La Valujet era gestionalmente immatura ed era cresciuta oltre le proprie possibilità. Nessuno sembrava voler esaminare a fondo questo aspetto tranne alcuni giornalisti.
Se la FAA fosse intervenuta adeguatamente sulla Valujet, la sua rapida crescita forse non avrebbe portato al disastro. In quel febbraio mi fu chiaro che la FAA non sapeva che cosa fare con il vettore.
Il record di sicurezza della aviolinea si era deteriorato in proporzione alla sua crescita.
Nel 1994 erano stati effettuati 15 atterraggi in emergenza, 57 nel 1995. Nel 1996 il record era superato da mesi con 59 atterraggi in emergenza o per anomalie. Da febbraio a maggio del 1996, la Valujet aveva avuto un atterraggio non previsto quasi ogni due giorni.
Storie riguardanti atterraggi in emergenza si erano accumulate per mesi nel mio ufficio.
Molti di questi erano avvenimenti che i passeggeri imbarcati su quei voli non avrebbero mai immaginato che fossero in corso, mentre essi sedevano ignari al loro posto sfogliando un giornale.
Dall'ultimo di questi eventi era trascorsa appena qualche settimana.
Su un volo per Nashville del dicembre precedente, l'equipaggio aveva cercato di arrangiarsi con i dispositivi di sicurezza per evitare di dover abbandonare il piano di volo originario.
Poco dopo il decollo da Atlanta, il carrello non si era retratto e in cabina di pilotaggio si accesero i relativi avvisi sonori e luminosi. Invece di tornare indietro, l'equipaggio estrasse i fusibili (circuit breakers) del circuito avviso allo scopo di silenziare l'allarme acustico. Così proseguirono per Nashville con il carrello esteso. Poco prima dell'atterraggio reinserirono i fusibili per avere la possibilità di estensione degli spoilers sulle ali al contatto con la pista al fine di ridurre la corsa d'atterraggio.
L'atterraggio però fu eseguito in modo errato e l'aereo toccò prima con la coda, poi il ruotino di prua sbatté violentemente sulla pista. Al primo contatto della coda erano saltati i fusibili dell'impianto di comunicazione e così non fu più possibile il contatto con la Torre di controllo dell'aeroporto. L'aereo però era tornato in volo e il pilota effettuò una virata di 270° andando ad atterrare su una pista vicina dichiarando emergenza.
L'incidente avrebbe potuto avere peggiori conseguenze se il pilota avesse perso il controllo del velivolo. Quale era stata la causa? Scarsa manutenzione al carrello? Un pilota di scarsa esperienza assunto con paga ridotta? Un equipaggio più preoccupato di giungere a destinazione per essere pagato, che interessato alla sicurezza? O tutte queste cose insieme?

I problemi della Valujet non potevano essere liquidati come casi limite. Come potei provare, la FAA aveva effettuato almeno 5000 controlli alla compagnia nei tre anni precedenti, e non aveva segnalato alcuna nota di allarme. Quale era la ragione di questa mancanza di prove? La Valujet era evidentemente incappata nella doppia personalità dell'Ente Federale.
Ero stata Ispettore Generale del DOT abbastanza a lungo per capire il conflitto di interessi all'interno della FAA e per sapere che essa spesso era più di supporto al business dell'industria del trasporto aereo piuttosto che alla sua sicurezza. Cominciai a sospettare che nessuno, nemmeno il Dipartimento della Difesa, avesse collegato la lista di incidenti accaduti sui vari aeroporti in giro per il paese in un quadro completo della sicurezza della Valujet. Il vettore non era in realtà stato mai adeguatamente esaminato da un ente pubblico.

Ma i sintomi di pericolo erano troppo evidenti per poterli ignorare ed essi erano purtroppo simili ai problemi cronici di un altra aerolinea cresciuta troppo rapidamente in proporzione alla sua capacità. L'American Airlines, ora è una delle maggiori e più stabili, ma nel 1985 era il paria dell'industria. In quell'anno l'American pagò una multa di un milione e mezzo di dollari per pratiche di manutenzione scadenti come, ad esempio: usare parti plastificate di ala su tre aeromobili per mesi a causa di un errata interpretazione di un manuale tecnico, usare parti di automobile per sistemare un trasmettitore di pressione, dimenticare inseriti i perni di blocco carrello in posizione estesa, effettuare tre volte voli collaudo di un aeroplano con un motore che non voleva accelerare e mandarlo in linea per un ennesima prova con i passeggeri a bordo senza aver risolto il problema, trascurare la sostituzione di una guarnizione in uno scarico toilette. In questo ultimo caso diversi litri di fluido erano fuoriusciti all'esterno congelandosi sulla fusoliera, finché il distacco di alcuni pezzi di ghiaccio, aspirati da un motore ne provocarono l'arresto.
La guarnizione non sostituita aveva un costo di 2 dollari; il nuovo motore venne a costare due milioni di dollari.
Gli esperti di aviazione e di sicurezza del governo dissero che i problemi dell'American dipendevano dalla sua crescita esplosiva; le operazioni erano aumentate del 20 percento nel 1983 e nel 1984 con l'acquisizione di centinaia di aerei per la sua flotta, i programmi di manutenzione si ridussero al minimo fino a trascurare alcuni interventi o ad effettuare riparazioni incomplete. La compagnia era più interessata a mantenere i propri orari che a mantenere gli standard nelle operazioni volo, anche secondo la FAA.
Le similitudini erano sconfortanti e decisi di seguire quell'adagio che mia madre mi ripeteva sempre. "Better warry than sorry" (lett.: meglio preoccuparsi che dispiacersi)

Quando Weintrob e i suoi entrarono nell'ufficio FAA di Atlanta, gli ispettori locali dell'Ente Federale non sapevano cosa li aspettava. Il quesito fu: che cosa stavano facendo riguardo alla Valujet la FAA? Sapevano di avere il potere di esaminare l'aerolinea e di chiuderla se necessario?
Tra l'altro proprio quel giorno avevano appreso che due dei 57 aerei della Valujet erano in riparazione dopo recenti incidenti. Weintrob non ne fu sorpreso e fece pressione per ottenere dettagli sulla lunga lista dei recenti incidenti della compagnia. La risposta degli ispettori FAA lasciò di stucco il mio inviato. "Quale lista?" Gli ispettori ammisero che non sapevano quanti incidenti avesse avuto la Valujet.
Weintrob si trattenne ed entrò nei dettagli. Valujet aveva avuto un numero di incidenti molto superiore alla media dell'industria. I suoi aerei uscivano ripetutamente di pista e subivano il cedimento dei carrelli. Gli atterraggi in emergenza avevano cadenza settimanale. Un aereo aveva preso fuoco dopo l'esplosione di un motore. [cfr: http://aviation-safety.net/database/1995/950608-0.htm]

I piloti decollavano in condizioni di tempo in cui i piloti di altre compagnie non si sognavano nemmeno di avviare i motori. Nel caso dell'esplosione del motore i frammenti incandescenti erano penetrati nella fusoliera, forando il metallo e ferendo sette persone all'interno. Una di esse era un'assistente di volo che rimase gravemente sfigurata dall'incendio successivo.
Alcuni di questi eventi, ricordò Weintrob, erano troppo grotteschi da potervi credere in un primo momento. Un aereo era stato rimesso in servizio con un foro nella struttura di sostegno di un motore e aveva volato così per otto tratte; un microfono della cabina di pilotaggio era andato in corto impedendo ai piloti di comunicare con il controllo del traffico aereo; un aereo atterrò quasi a zero di carburante; gli equipaggi avevano segnalato trentuno volte l'avaria di un radar meteorologico prima che fosse riparato; un aereo proveniente da Boston aveva il carrello bloccato esteso e l'aereo fu dirottato a Washington, D.C. ma mentre si dirigeva su quell'aeroporto il carrello si sbloccò e si retrasse e l'equipaggio proseguì verso la destinazione, però non fu mai effettuata un'azione correttiva; un aereo era rimasto depressurizato durante un volo; i meccanici usavano spesso nastro per riparazioni per fissare pannelli esterni; un meccanico utilizzò un martello e un bulino saldati insieme per sostituire una parte mancante che manteneva bloccato un motore; in seguito il motore dovette essere spento in volo.
I guasti non si erano verificati sempre su velivoli differenti, alcuni aerei avevano problemi cronici. Non avrebbe dovuto essere difficile per gli ispettori di Atlanta andare a vedere le registrazioni tecniche della compagnia e trovare questi guasti persistenti. Una cernita a caso avrebbe evidenziato che un DC-9-32, aquistato usato, numero di serie 901VJ, per mesi, ad iniziare da gennaio aveva avuto una lunga lista di guasti e malfunzionamenti: una valvola antighiaccio che funzionava male, carrelli difettosi, un tappo olio lento che causava cadute di pressione, fumi e vapori che entravano in cabina durante il rullaggio, perdita di pressione in cabina durante un atterraggio in emergenza, carrello che non si retraeva dopo il decollo, assi di pistoni idraulici crinati, guarnizioni della porta di coda che lasciavano uscire aria.
Gli ispettori della FAA di Atlanta non si mostrarono sorpresi dall'elenco di Weintrob: il numero di incidenti non era sproporzionato secondo loro. Non c'era alcun legame tra i vari guasti e malfunzionamenti. No, essi non avevano nessun programma speciale per la Valujet.
Sebbene non fosse questa la risposta che ci si attendeva, comunque era una risposta.

Weintrob tornò a Washington. Ciò che egli non seppe fu che alcuni giorni dopo gli ispettori FAA di Atlanta scrissero un promemoria alla loro sede centrale. In otto pagine essi descrissero gli incidenti e la scarsa sorveglianza attuata dalla FAA fino a raggiungere una conclusione così ovvia e lampante che avrebbe dovuto cambiare la storia. Tale conclusione era però una minaccia per le operazioni della Valujet e completamente contraria alle abitudini della FAA, pertanto il promemoria fu immediatamente tolto dalla circolazione e rimase nascosto fino a quando il disastro lo riportò alla luce.
Quando i giornalisti posero domande sulla Valujet in febbraio, i funzionari della FAA affermarono di nuovo che non avevano preoccupazioni significative sulla sicurezza della compagnia.
Però, con un brusco cambiamento di atteggiamento, la FAA annunciò un'ispezione in "guanti bianchi" alla Valujet, che voleva dire che ispettori FAA sarebbero venuti da fuori per esaminare l'aerolinea ad Atlanta in un periodo di 120 giorni. La risposta dell'Ente venne perché avevamo rovistato nei suoi affari ad Atlanta? Qualsiasi fosse stata la ragione, l'azione fu minimizzata. I passeggeri che usavano la Valujet per i loro movimenti erano per la gran parte all'oscuro del cattivo stato di manutenzione degli aerei della compagnia, del suo controllo qualità inadeguato e che i suoi piloti avevano meno esperienza di quelli di altre compagnie.

Verso la fine di febbraio, mi trovavo in uno degli uffici del Segretario dei Trasporti per un incontro settimanale con il suo Responsabile del Personale. Gli incontri con Ann Bormolini erano di solito amichevoli e informali e questa volta non c'era niente di significativo in agenda.
Alla fine dell'incontro, però, guardandomi con noncuranza disse: "Ah, già che siamo qui, volevo dirti che una mia carissima amica è una sostenitrice (lobbyist) della Valujet" Aggiunse che l'aveva chiamata perché voleva sapere le ragioni che avevano spinto personale dell'ufficio dell'Ispettore Generale a interessarsi della Valujet ad Atlanta. Che cosa avrebbe dovuto risponderle?
La domanda mi mise a terra. La "carissima amica" faceva parte di uno studio legale che aveva contribuito con migliaia di dollari al supporto di partiti e di iniziative politiche. Solo alla FAA sapevano che ci interessavamo della Valujet. Se nella compagnia avevano saputo della nostra inchiesta, allora avevano un canale diretto con la FAA e con l'ufficio del Segretario dei Trasporti.
Sapevo che in passato la FAA avvisava le compagnie, i costruttori o i gestori aeroportuali delle nostre ispezioni, ma non avevo mai pensato al coinvolgimento di qualcuno così vicino al Segretario dei Trasporti.
Se la FAA non aveva perso tempo nell'avvisare la Valujet che stavamo per esaminare le sue operazioni, la compagnia non aveva perso tempo nell'attività di lobby.
Per qualche secondo rimasi senza parole nell'ufficio di Ann Bormolini, pensavo che i soldi spesi per acquisire sostenitori avrebbero potuto essere spesi più opportunamente per parti di ricambio migliori e per una più efficiente manutenzione.
Scelsi le mie parole con cura. "La Valujet ha avuto alcuni disastri e molti incidenti gravi ed avarie. Certamente non volerei sui suoi aerei". Spiegai poi che volevamo vedere perché era afflitta da questi guai e ci sentivamo gratificati che la nostra iniziativa avesse portato, se non altro, alla programmata ispezione della FAA. Bormolini scosse la testa cercando di non mostrare una espressione scura sul volto. Allora non c'era alcuna necessità di richiamare l'amica, concluse. Però ero sicura che, appena avessi lasciato il suo ufficio, Ann Bormolini e l'amica sostenitrice della Valujet avrebbero reso incandescente la linea telefonica.
Dalla mia precedente esperienza legale sapevo l'importanza di mettere per scritto ogni evento.
Sedetti alla scrivania e redassi un breve promemoria per Ann Bormolini, sottolineando le azioni del mio staff sulla Valujet e quelle della FAA. Le consigliai anche di non parlare con la sostenitrice della Valujet. Non volevo che ci fossero dubbi che Ann Bormolini conoscesse esattamente che cosa era avvenuto, che cosa stava accadendo e che sapesse che io sapevo.

Alla fine di marzo gli ispettori FAA mandati ad Atlanta per l'ispezione in "guanti bianchi" alla Valujet inviarono un promemoria alla sede centrale. La Valujet era una compagnia non convenzionale orientata al controllo dei costi e c'era un notevole abbassamento del livello di esperienza nei piloti appena assunti, nei meccanici e nel personale di assistenza alle operazioni. C'era, inoltre, un continuo avvicendamento di personale dirigente.
Alla fine la FAA emise il suo verdetto.
"La Valujet non è adeguata all'esigenza di provvedere un servizio con il miglior livello possibile di sicurezza. E' evidente che la Valujet non ha la struttura adatta per gestire una crescita così rapida e possiede una cultura organizzativa non conforme al miglior livello di sicurezza."
Senza eccessiva enfasi la FAA dichiarava che da quel momento la Valujet non avrebbe potuto acquisire nuovi aerei e, quindi nuove rotte, senza il consenso preliminare della FAA. Il provvedimento avrebbe potuto essere considerato non eccessivo ma era piuttosto raro in regime di deregulation. In quel momento non ci rendemmo conto che era soltanto una tattica diversiva.
Alcuni giorni dopo, il Segretario dei Trasporti Federico Pena si ritrovò prenotato su un volo Valujet. Era già in atto la ricostruzione d'immagine.
Federico Pena era stato sindaco di Denver e non aveva esperienza nell'industria dell'aviazione, ancor meno delle norme di sicurezza. Il suo rapporto più stretto con la FAA era stato all'epoca in cui aveva presieduto la pianificazione del nuovo aeroporto di Denver. La carica di Segretario dei Trasporti era il riconoscimento del suo appoggio alla elezione di Bill Clinton del 1992.
La sua prenotazione da Atlanta a Washington con la Delta Airlines fu cancellata in favore della Valujet, facendo in modo che apparisse la sua fiducia in questa compagnia. Ebbi la sensazione che volesse mandare un messaggio. "La Valujet non aveva nulla da temere dalla FAA o dall'Ispettore Generale dei Trasporti". Diversamente da me poteva dire: "Ho volato Valujet".
Il 2 aprile, 1996, la FAA comunicò al mio ufficio che non c'erano cause comuni che collegassero gli eventi accidentali alla Valujet. Circa un mese più tardi, l'11 maggio, Elizabeth Marchak mi chiamò di nuovo. Era sabato pomeriggio e per una strana coincidenza stavo scrivendo un pezzo per Newsweek sulla base delle ispezioni alla Valujet e dei rapporti su altri operatori, che rivelavano diverse pecche nella propria gestione della sicurezza. Affermavo che non tutte le aviolinee hanno lo stesso livello di affidabilità in tema di sicurezza e che i passeggeri dovevano avere dei riferimenti precisi a tal riguardo. Avevo in mente la Valujet, la Tower Air, compagnie regionali e di aerotaxi, ma non facevo, ovviamente, alcun nome.

Ora, di nuovo, Elizabeth Marchak mi chiamava per la Valujet, ma questa volta la voce era alterata dall'emozione. Stava giusto andando a Miami quando aveva udito la notizia che un DC-9 era precipitato nelle Everglades. [cfr: http://aviation-safety.net/database/1996/960511-0.htm]

Il volo 592 per Atlanta era affondato nel fango, uccidendo i due piloti, tre assistenti di volo e tutti i 105 passeggeri. Sembrava che poco prima l'equipaggio avesse comunicato al controllo di avere fumo nella cabina passeggeri e nella cabina di pilotaggio.
Provai un senso di nausea. L'incubo teorizzato con Mario Lauro, Ray DeCarli e Larry Weintrob si stava presentando di fronte a me, reale come la conversazione telefonica con Elizabeth e come il pezzo che stavo scrivendo. Il pensiero di tante vite umane perdute era agghiacciante. Mi chiesi di nuovo se il disastro fosse stato inevitabile.
(continua)

Un breve commento

In quasi tre anni trascorsi da quando abbiamo realizzato airmanshiponline abbiamo sempre preso a riferimento per le norme, gli standard, l'organizzaizione i modelli che il mondo dell'aviazione anglosassone, quello statunitense in particolare, propone dall'inizio dell'aviazione civile.
Ovviamente abbiamo sempre tenuto in considerazione le "prediche" e non il "razzolare" perché dove regnano i "megabucks" o moneta verde, il business è purtroppo prioritario su qualsiasi considerazione sul valore dell'uomo.
Inoltre non avremmo potuto, ovviamente, svolgere una critica sulle attività della FAA con il metro usato da Mary Schiavo.
Pensate se Mary Schiavo avesse avuto un ruolo nel Dipartimento dell'Aviazione Civile del nostro Ministero dei Trasporti. Avrebbe scritto un enciclopedia?
A vedere quel che altri hanno prodotto in alcuni ruoli sembra che non ci fosse gran che da scrivere a meno che…ciò sia dovuto al fatto che le tartarughe non sanno scrivere, tantomeno se stanno accovacciate sugli alberi. [Fantasmi, acchiappafantasmi, tartarughe arboricole e sarchiaponi vari]

Forse i mali che si osservano negli Stati Uniti rappresentano in «grande» quello che da noi viene perpetrato in «piccolo» ma la differenza è che spesso il sistema americano produce dei profondi ed efficaci esami di coscienza collettiva e attua delle pulizie e degli aggiustamenti che comunque vanno presi ad esempio.
Staremo a vedere se la vicenda ENRON-gate sarà una nuova conferma a riguardo.
Nel vicino Canada avvenne una profonda riorganizzazione del sistema aviazione dopo l'inchiesta coordinata dal giudice Virgil Moshansky sul disastro di Dryden. [Anche questo incidente è esaminato dettagliatamente nel libro La Strategia del Margine di cui una sintesi è apparsa anche nel sito: Neve e ghiaccio a Dryden]
Comunque si tratti dell'inchiesta di un giudice o della denuncia di un ispettore generale il risultato è che manager senza scrupoli, criteri di gestione illeciti e a rischio, funzionari lobbisti o corrotti, carenze di sorveglianza degli enti federali sono state comunque portate all'attenzione del pubblico affinché tutti avessero elementi in più per decidere a chi affidare la propria vita.
Infine, credo che questa prima parte dell'introduzione del libro di Mary Schiavo possa già dare delle risposte a diverse domande che gli incidenti aerei più recenti e l'inchiesta sulle parti di ricambio "taroccate" ha sollevato anche nell'opinione pubblica nazionale.
(Gli autori del sito)