Riflessioni sulla collisione di Zagabria
A cura di
Roberto Frediani
La collisione avvenne nella tarda mattinata del 10
settembre 1976, quasi sulla verticale del VOR di Zagabria, tra un
HS Trident 3B (British
Airways) e un DC9-32 (Inex
Adria)
Lo scorso anno,
commentammo su questo sito i risultati dell’inchiesta condotta dalla Agenzia per la Sicurezza del Volo e relativa ad un evento
verificatosi il 22 Gennaio su Campagnano,
dove due aeromobili in arrivo a Fiumicino, un ATR 72 ed un MD 80,
ambedue Alitalia, si ritrovarono allo stesso livello in condizioni
di sottoseparazione.
Nelle conclusioni dell’ inchiesta si legge: «si tratta quindi di evento
riconducibile al ”Fattore Umano”» e tra i fattori contributivi veniva poi indicato «l’ imperfetto
passaggio di consegne effettuato tra il controllore smontante e quello
subentrante nel settore interessato.»
L’ occasione ci offrì lo spunto
per una serie di considerazioni ed esempi di vissuto di sala operativa,
sulle complesse dinamiche relazionali che
si generano - in particolare in una sala operativa di ACC - al momento
del passaggio di consegne tra un Team e l’altro, una fase sempre delicata,
non troppo dissimile dall’altro aspetto relativo al “Relief”,
cioè all’avvicendamento sulla singola posizione del settore di controllo,
dopo un certo numero di ore di lavoro.
Pur con le ovvie debite proporzioni
tra i due avvenimenti, considerate le condizioni di lavoro, l’organizzazione
di sala, gli equipaggiamenti, le capacità reattive dei sistemi oggi
disponibili e quindi le accresciute garanzie in tema di sicurezza,
non potemmo non cogliere certe analogie con la collisione nel cielo
di Zagabria, con un richiamo a certi comportamenti umani che, al
di là del complesso di carenze latenti, costituirono poi l’immediata
premessa per la tragedia, come ritardi nei cambi, posizioni scoperte,
mancata osservanza delle procedure di coordinamento etc.
C’e un filo che lega Zagabria ai
tragici eventi di questi ultimi tempi, in particolare a quello del
lago di Costanza, in cui la stampa ha riferito di sospette assenze
di personale operativo in sala al momento della tragedia; appare quindi
opportuno riparlarne, proponendovi un intenso articolo di P.Domogala
apparso nel Dicembre scorso su “The Controller”, ricordando anche
il bel servizio che ne fece l’ANACNA sulla sua rivista Assistenza
al Volo.
“What
have we learned?”
è la domanda che si pone l’autore e che ben riassume lo spirito dell’articolo
e i crucci ricorrenti degli esperti e di chi ha a cuore la sicurezza;
continuiamo a chiederci come malgrado il
passare degli anni e le esperienze accumulate, i livelli raggiunti
dalla tecnologia - terribile quella sorta di conflitto, pare, tra
il TCAS e l’uomo, nel caso Costanza - i comportamenti umani non mutino
poi di molto nel corso degli anni. L’uomo rimane così sempre l’elemento
centrale di ogni processo, come viene di
continuo affermato nei piani di sviluppo e nei programmi ATM dalle
organizzazioni internazionali del settore, un assunto che può apparire
ovvio ma che viene troppo spesso sottovalutato.
Il susseguirsi e la drammaticità
di eventi che hanno colpito il pianeta nel
secolo appena trascorso ed all’inizio di quello attuale, eventi di
ogni genere, guerre, genocidi, degrado ambientale, atti di terrorismo,
ci fanno metabolizzare in fretta, quasi con rassegnazione la cronaca
quotidiana. Pur tuttavia l’articolo di Domogala,
di cui appresso passeremo la traduzione, ci ripropone intatti lo sgomento e
le sensazioni di quelle giornate, almeno per chi ha qualche “contenzioso
con l’anagrafe” e per chi è a conoscenza ed ha vissuto certe realtà
operative, per chi conosce, ad esempio, quella sorta di dilatazione
del tempo, l’eternità dei secondi di attesa quando si sta acquisendo
una separazione ai limiti.
Racconto drammatico, per le vittime
della catastrofe, per la sequenza assurda degli eventi nella sala
operativa dell’ACC di Zagabria, per la denuncia amara del sistema,
per le reazioni umane, a volte crude, all’interno della comunità del
Centro, per i sospetti sull’operato dell’autorità giudiziaria, e non ultimo il dramma di chi deve
rimuovere dalla coscienza o convivere con la memoria. La denuncia
della precarietà del sistema e delle risorse spaventa,
eppure non siamo in tempi molto lontani, altri ACC certo se la passavano molto meglio, ma non si
era ancora arrivati alla crisi del trasporto aereo, avvenuta una decina
di anni dopo, con l’aumento imprevisto del traffico, gli aeroporti
che rigurgitavano di passeggeri per i ritardi e finalmente le robuste
iniziative messe in atto dalla politica e dalle organizzazioni internazionali
del settore, consci finalmente dei limiti del sistema, nonché della
rilevanza - almeno economica! - di un settore troppo a lungo trascurato, quale il Controllo del
Traffico Aereo, troppo incantati, forse dal mezzo aereo, “il Totem”,
come indicato in un altro articolo dove si parlava degli “squilibri
di crescita” tra l’aereo ed i sistemi ATC.
Vedi alcuni precedenti articoli:
La
comunicazione: ruolo e sviluppi nel controllo del traffico aereo
Dal CREW RESOURCE MANAGEMENT (CRM) al
TEAM RESOURCE MANAGEMENT (TRM)
Human Factors in Air Traffic Control
Training
Abbiamo accennato alle falle nella
catena degli eventi, carenze istituzionali,
organizzative, tecniche, di risorse di personale che hanno caratterizzato
l’incidente in questione, come altri che lo hanno preceduto e seguito;
sezionando le varie tessere del mosaico e per quanto più direttamente
ci appartiene con riguardo ai fattori umani che agiscono nelle sale
operative, non vanno mai dimenticati elementari canoni etici, come
il rispetto e la coscienza di responsabilità, anche più forti del
proprio ruolo, in particolare quando ci si ritrova sull’ultima linea
di difesa. Dove più forti ed evidenti risaltano i fattori umani, sempre
e comunque presenti, in ogni tempo, ad ogni
latitudine, con qualsiasi tipo di tecnologia – da sola non risolutiva,
come il TCAS a Costanza - sia essa povera o stellare.
Ancora non si conoscono a fondo
le dinamiche dell’ultimo incidente del lago
di Costanza, ma anche in questa vicenda sembrano emergere fattori
umani e comportamentali poco ortodossi in tema di composizione e consistenza
del Team operativo al momento del disastro, un filo perverso che si
allunga a Linate e, nella forma più esemplare
forse, a Zagabria, tanto per citare i casi a noi più vicini. Una carenza
fatale, tra l’altro, di Team Resource Management, che in date situazioni dovrebbe esprimersi
nella maniera più compiuta, di supporto scambievole tra l’equipaggio
ATC, di controllo incrociato delle procedure e azioni di controllo.
E’ difficile accettare che grandi
lezioni, moniti, riflessioni, vengano spesso
ignorati, dimenticando come sono sottili talvolta le barriere oltre
le quali troviamo il disastro, culmine spesso di una preesistente
catena di errori, in cui il controllore, come il pilota, si ritrova
sfortunato attore a conferma della nota teoria del professor Reason,
secondo cui gli errori dell’active operator possono avere origine in agenti
patogeni o errori latenti insiti nel sistema.
Ma ciò non può esimere ognuno di
noi, nella piena consapevolezza del proprio ruolo, dal fare la propria
parte per intero, ove nulla nelle nostre azioni ed iniziative deve
apparire superfluo, ricordando appunto, come nella storia degli incidenti
ritroviamo sempre gli stessi comportamenti umani, e che quello che
può e deve cambiare è l’approccio individuale orientato da una crescente
sensibilità e conoscenza di questi nuovi modelli di prevenzione.
Sono stato molto contento, per inciso, di vedere incorniciate in alcuni uffici
dei miei amici controllori, le affermazioni di Bruggink
– che aprono e caratterizzano lo spirito del nostro sito airmanshiponline – circa le “stanze” ed i percorsi lungo i quali si accumulano
gli errori che possono poi generare eventi fatali (parva favilla…).
Il commento di
Assistenza al Volo
Abbiamo fatto cenno all’articolo
che l’ANACNA pubblicò sull’argomento nel
Marzo del 1977 e ne riproponiamo qualche stralcio più significativo:
“alle ore 1100 del 10 Settembre Tasic (il controllore del settore “alto” ove si è verificata
la collisione ndr) aveva terminato le sue
due ore di servizio, ma l’operatore che doveva dare il cambio al suo
assistente non era ancora arrivato. Alle 11.05 l’assistente si allontanava
dalla posizione per cercare l’uomo che doveva sostituirlo, Nenad
Nepes, il quale arrivò due minuti più tardi. Costui, però,
subito dopo si allontanò per rispondere ad una telefonata proveniente
dall’esterno. Così nel periodo cruciale, Tasic
rimase solo e dovette svolgere il lavoro di due persone.
Tra l’altro effettuò
diversi coordinamenti, di competenza dell’assistente, con la torre
di controllo di Zagabria, mentre aveva
dieci aeromobili in contatto, oltre al Trident:
di conseguenza ebbe un sovraccarico di lavoro.
Intanto il controllore del settore intermedio
chiese di poter trasferire il DC9 dell’Inex-Adria,
e, invece di chiamare Tasic con l’intercom
(difficile attendersi una risposta in quelle condizioni ndr),
mandò il suo assistente ad effettuare il
coordinamento. Il controllore si giustificò, più tardi, dicendo che
avrebbe voluto parlare direttamente con Tasic,
ma che questi fece un gesto con la mano ad indicare che era sovraccarico
di lavoro. Così l’assistente parlò con Tasic
del DC9, senza però consegnargli la relativa striscia
progresso volo. …
(le tecniche e modalità
di coordinamento tra settori – nonché tra Centri - sono oggi ben altre,
affidate soprattutto a processi automatizzati, almeno presso Centri
più evoluti; ciò non ha impedito l’evento Lago di Costanza, ove, presumibilmente,
non sono da escludersi anche carenze in tema di coordinamenti ndr)
…La semplicità con cui tutta una serie di eventi negativi si intrecciano, si assommano e producono
la tragedia finale, ha il sapore di qualcosa di precostituito… quasi
che una sorta di misteriosa predestinazione avesse agito, secondo
regole misteriose, quella mattina nel cielo di Zagabria. Sarebbe bastato
che Tasic avesse avuto
qualche aereo in meno da controllare o che l’altro controllore fosse
arrivato puntuale per il cambio, o ancora che quella fatidica telefonata
che distolse l’assistente dal suo lavoro di coordinamento fosse stata
fatta qualche minuto più tardi; sarebbe bastato un niente, e forse
l’irreparabile non sarebbe accaduto. Diciamo forse, perché al di là di quell’elemento di fatalità
che esiste in qualsiasi vicenda umana, sicuramente è troppo semplicistico
porre la questione in questi termini; semplicistico e riduttivo, in
quanto significa voler riportare l’interpretazione di una complessa
e sofisticata realtà tecnica, ad un fatto di pura e casuale fatalità.
Certamente per il profano, per chi non ha mai
sperimentato la tensione continua ed il logorio inevitabile ed irreversibile
che l’esercizio della professione di controllore comporta, l’interpretazione
del tragico evento di Zagabria, si riduce alla semplice constatazione
che la causa di tutto è stata un eccesso di negligenza e superficialità;
ma a noi ed a chi opera nel settore del traffico aereo, ciò non può
e non deve bastare. Quella negligenza, che pure c’è stata, e le altre
concause che, sommandosi ad essa hanno realizzato una sintesi così mostruosamente negativa,
sono il prodotto finale [non solo] delle manchevolezze di un singolo
uomo, ma di un complesso sistema tecnologico di gestione dello spazio
aereo che, nelle sue articolazioni ed interconnessioni, è risultato
estremamente carente…
Le conclusioni dell’articolista,
come vedrete, sono piuttosto amare, chiedendosi, o chiedendoci, se
effettivamente abbiamo appreso tutto ciò
che era necessario dalla lezione: la risposta che si dà non sembra
incoraggiante; certo gli eventi di questi ultimi tempi, le
prospettive ancora confuse di casa nostra in tema di riassetto del
sistema Aviazione Civile, uno scenario socio-politico mondiale sempre
punteggiato da aree di crisi pronte ad esplodere, induce ad essere
cauti. Lo sviluppo, che non è pensabile frenare, dovrà essere “compatibile”
con la sicurezza, e per governare questa “navigazione” dell’intero
sistema sugli ardui sentieri di un coerente
progresso occorrono preparazione, esperienza e buona
volontà, quest’ultima intesa
come spirito di servizio per la collettività e non come attenzione
ad interessi di lobbies.
Per concludere,
seppur con una affermazione certo abusata, ma che non tutti riescono
ad onorare ed interpretare nella giusta misura, riportiamo quanto
ha recentemente scritto Marc Baumgartner, l’executive vice
president dell’IFACTA per l’Europa, in un articolo apparso recentemente su una pubblicazione
ECAC/EUROCONTROL, intitolata Serving European Aviation:
“WE
BELIEVE THAT SAFETY IS THE ABSOLUTE PRIORITY AND TAKES PRECEDENCE
OVER EVERY ASPECT OF THE CURRENT AND FUTURE ATM
SYSTEM”
RF
LA COLLISIONE
DI ZAGABRIA RIVISITATA
(Tratto da The
Controller, Dicembre 2001)
Che cosa abbiamo imparato? (di Philippe Domogala)
Molti controllori di oggi non erano ancora nati negli anni settanta, un periodo
che si rivelò davvero drammatico.
La prima collisione in aria causata
dall’ATC, avvenne su Nantes, in Francia, nel Marzo del 1973, nel contesto di uno sciopero effettuato dai controllori civili
francesi, che erano stati sostituiti da controllori militari (molti di noi ricordano questa soluzione
sconcertante adottata dalle autorità francesi - ndr).
Sessantotto persone trovarono la morte nella collisione, avvenuta al livello
280, tra un Coronado della Spantax
ed un DC9 dell’Iberia (un giorno vi racconterò
l’ intera storia).
La collisione traumatizzò molti
controllori in quel tempo, provocando molte discussioni.
Tre anni più tardi un’altra collisione,
e questa volta su Zagabria (Yugoslavia,
a quel tempo): nel Settembre del 1976, un Trident
della British Airwais,
si schiantò, al livello 330, contro un DC9 della
Inex Adria, causando la morte di 176 persone. Sei mesi più
tardi seguì una collisione sulla pista di Tenerife tra due 747, della
KLM e Pan Am: i morti furono 560.
La collisione di Zagabria è forse
meglio nota a molti controllori, perché è stata oggetto, tra l’altro,
di un drammatico film per la TV dal titolo “Collision
Course”, che molti di noi hanno visto e che fa anche parte
del sillabus di addestramento
nell’Istituto di Formazione di Eurocontrol in Lussenburgo.
A circa 25 anni da quel giorno,
mi ritrovo a Zagabria, in occasione del meeting regionale europeo
dell’IFACTA, passeggiando proprio nella stessa sala operativa, nello
stesso edificio; il layout del settore non è cambiato da allora. Uno
dei controllori coinvolti allora nell’ evento,
è ancora in servizio a Zagabria. Con l’ aiuto
dell’Associazione Croata, è stato organizzato un incontro per parlare
della vicenda. Lo scopo non è di rincorrere del sensazionalismo,
riaprire vecchie ferite o biasimare qualcuno, ma semplicemente per
verificare se la storia abbia prodotto qualche insegnamento e se tale
orribile evento non sia solo un fatto catalogato nel passato.
I fatti, così come si leggono nelle
due inchieste, sono di pubblico dominio; per coloro
che non avessero molta familiarità con il caso o volessero
rinfrescare la memoria, ecco di seguito un riassunto dei fatti (tratto
dall’Accident Report pubblicato nel Settembre
dell’82).
Settembre 1976:
Coinvolti: Trident della BEA,
in volo da Londra ad Istanbul, a FL 330, stimato di ZAG VOR alle 1014,
54 psseggeri più 9 di equipaggio, nominativo
BE 476 e
DC9 della
Inex Adria, decollato da Spalato per Colonia, in salita per
FL 350, con identico stimato di ZAG VOR (1014), 108 i passeggeri più
5 di equipaggio, nominativo JP 550.
La collisione si è verificata su ZAG VOR, alle 1014.41
Le comunicazioni R/t tra la BE
476 e Zagabria ACC, furono
molto semplici: l’aereo riportò al settore superiore dell’ACC (freq.
134,45) di essere a FL 330 e di stimare ZAG ai 14;
la replica
del controllore: roger, call
me passing ZAG, squawk
A2312.
Questo è stato il solo scambio
di comunicazioni con la BE476 prima della collisione.
Il primo scambio R/t tra la JP
550 e l’ACC, è avvenuto con il settore intermedio
(middle): l’aereo è entrato nel settore a FL 260, richiedendo
una quota superiore (nel Piano di Volo aveva richiesto 310);
il controllore
del settore intermedio replicò che sia 310 che 280 non erano disponibili
e quindi chiese se poteva accettare FL 350.
Il pilota rispose: affirmative with pleasure
Quello che è successo dopo è controverso;
a quel punto, normalmente, il controllore del settore intermedio avrebbe
dovuto iniziare il coordinamento con il settore superiore (Upper),
dato che il livello 350 non è di sua competenza, appartiene
appunto a quel settore.
In aggiunta, dato che il FPL prevedeva 310, non era stata elaborata alcuna strip per l’Upper, e quindi, come previsto dalle
procedure locali, competeva
all’assistente del controllore intermedio provvedere in merito.
Le indagini confermarono che non era stata preparata alcuna strip, ed il controllore
dell’Upper, che avrebbe poi
dovuto prendere in carico l’aereo,
affermò successivamente, di non aveva capito che l’aereo era in
salita per 350. Ancora: il controllore dell’Upper, al momento del
coordinamento e della collisione, si trovava da solo sulla posizione,
con altri 11 aeromobili in contatto, tanto che la situazione fu poi
descritta come ”very busy”.
Le procedure richiedono normalmente la presenza continua e contemporanea
di due controllori, ma l’assistente
radar aveva lasciato la posizione 4 minuti prima.
1 minuto e 50 secondi dopo, il
controllore del settore Middle
riautorizzò la JP550 al livello 350, richiedendo inoltre al pilota di riportare
attraversando 310; alle 1012 ci fu il seguente scambio di messaggi:
1013.03:
1012.06 Mid.: 550 for further
1012.12 JP : squawking stand-by, 134.45 good
day
Passare su stand-by nel trasferimento
da un settore ad un altro, era una normale procedura presso il centro
di Zagabria, dato che ciascun settore disponeva
di una serie limitata di codici e quindi il codice doveva essere “rilasciato”
prima del trasferimento. Questa procedura non risultava
nella documentazione operativa e tanto
meno era uno standard internazionale, ma comunque era una prassi
comune presso il Centro; la conseguenza di tutto questo fu che i segnali
di quota e nominativo sparirono dallo schermo radar.
Il pilota dell’Adria attese circa
2 minuti per chiamare il settore Upper; quello che segue è lo scambio
di comunicazioni tra l’Adria 550 ed il controllore dell’Upper:
1014.04 : good morning
1014.07 : Adria 550,
1014.10 : 325, crossing ZAG at 14
1014.14 : what is your present level?
1014.17 :
327
Tutte le precedenti comunicazioni
erano state effettuate in inglese; ora il
controllore continua in serbo-croato (traduzione in inglese) :
1014.22 (Upper) :…e…maintain now on that level
and report passing ZAG
1014.27 (Adria) : what
level?
1014.29 (Upper) : at which you are now climbing because…e…you have an
aircraft in front of you at…(unreadable)…335 from left to right
1014.38 (Adria) : OK maintaining precisely 330
La collisione si
verificò alle 1014.41, 37 secondi
dopo la prima chiamata nel settore e 3 secondi dopo l’ ultima trasmissione.
Torniamo ora nel 2001:
25 anni più tardi, la scena è quella
di un bar di un lussuoso albergo del centro di
Zagabria. L’uomo che mi sta di fronte ha i capelli grigi, gli mancano
pochi anni alla pensione, ma gli occhi rivelano ancora molto vigore.
È molto difficile per lui parlare
della collisione, anche se sono trascorsi tanti anni:
“La collisione probabilmente, fu
causata al 10% da errore umano, ma al 90% la causa fu il sistema…
Riuscite ad immaginare, oggi, una salita in prossimità di un
confine di settore e lo spegnimento del suo transponder
prima del trasferimento sulla frequenza del nuovo settore? Ma
ciò è quello che facevamo di routine, in quei giorni, al Centro di
Zagabria. In ACC rimanemmo sbigottiti per la collisione, e stentavamo
persino a crederlo all’inizio. Sapete, in quel tempo, a Zagabria,
eravamo solo 40 o 45 controllori, molto impegnati, controllando dai
1000 ai 1200 aerei al giorno; per un confronto, l’ ACC di Vienna, il nostro vicino,
disponeva di 200 controllori per 1400 aerei al giorno.
Dopo la collisione noi tutti rimanemmo
uniti dato che nessun aiuto ci venne, in alcun modo, dal nostro management;
furono in grado solo di puntare il dito verso di noi. Per cinque di
noi ci fu la detenzione preventiva; nessuno dei nostri capi fu arrestato
e neanche si dimise.
Lo scorso mese (Settembre 2001),
21 persone morirono in un ospedale di Zagabria per errori commessi
nel corso di dialisi, probabilmente causati dall’uso di prodotti sospetti
di provenienza USA: il Ministro della Sanità ha dato le dimissioni e alcune
teste cadranno.
Tornando al 1976, pur con 176 morti, la gran parte stranieri, nessuno di loro fu
disturbato!
Così 5 di noi finirono in prigione,
ma in effetti solo Tasic
(il controllore dell’ Upper) e l’assistente del settore intermedio
furono direttamente coinvolti nella collisione. Uno accusava l’altro,
ma solamente loro sapevano chi dei due mentiva e che cosa era stato
effettivamente detto durante il coordinamento. Tasic
cercava di riversare la colpa su altri e questa,
forse, è una comune
reazione umana.
Comunque, rimanemmo
agli arresti preventivi per 2 mesi, eccetto uno di noi, l’assistente
del settore intermedio che, con nostra grande sorpresa, fu rilasciato
dopo un mese: le voci erano che egli avesse buone entrature nella
polizia e in circoli politici. Alla fine solo Tasic
rimase sotto accusa e dopo un altro mese di prigione (per cosa non
lo sapremo mai), il resto di noi fu liberato, eccetto Tasic,
che rimase in prigione sino al processo.
Tornati al lavoro, nulla era cambiato:
le procedure, la tecnologia usata ed il management, tutto rimase com’era, per i successivi 2, 3 anni. Tutti sapevano
che il sistema era sotto accusa, ma un cambiamento avrebbe rappresentato,
agli occhi di qualcuno, una sorta di ammissione
che qualcosa in esso non funzionava. ZAG VOR, a quel tempo, era uno
dei VOR più critici tra quelli della rete Europea; era la convergenza
di molte aerovie e fonte di molti problemi. La struttura di
aerovie esistente nel 1976, rimase immutata per ancora 7, 8
anni.
Dopo 6 mesi di prigione, a Tasic fu tolto lo stipendio; in sala operativa fu fatta una
colletta per aiutare sua moglie.
Il gruppo era unito e solidale, lo stress maggiore
ci veniva dalle reazioni delle nostre famiglie ed amici piuttosto
che dai colleghi. Le reazioni dall’esterno furono decisamente
le peggiori; i controllori ebbero molta forza d’animo, dovevi essere
forte in quei tempi per fare il controllore in Yugoslavia.
Non avevamo idea di quello che
succedeva fuori del nostro paese: per esempio nessuno di noi aveva
mai visto un documento ICAO, il DOC 4444 era un documento classificato
e tenuto segreto a Belgrado. Disponevamo solo di parti di esso
tradotto in Serbo-Croato dai militari, tra l’altro pieno di espressioni
in gergo militare e non aggiornato per 15 anni. Cosi non avevamo
modo di discutere le procedure che venivano elaborate e che usavamo
quotidianamente. La procedura dello “squawking
stand-by” al momento del trasferimento al
settore confinante, appariva non appropriata, ma nessuno la mise in
discussione. I codici SSR disponibili erano molto limitati; il Radar
Secondario era qualcosa di relativamente nuovo nel 1976.
Non fu una cosa giusta imprigionare
Tasic, ma in quei tempi se commettevi un
errore venivi punito: per esempio, se un
controllore di Torre ordinava una riattaccata per via della pista
ancora occupata, questo veniva considerato un errore e potevi essere
oggetto di sanzioni disciplinari! Un fatto che non aiuta
certo la sicurezza, ma questi erano i tempi.
Quando arrivò
il momento del processo, ci aspettavamo il peggio, temevamo pesanti
condanne per ciascuno di noi. Comunque fummo
discretamente fortunati, perché trovammo un giudice che prese tutto
il tempo necessario, considerò ed approfondì tutti gli aspetti del
caso. Avrebbe potuto facilmente incolpare tutti e spedire in prigione
la gran parte del Team, invece scelse Tasic, che fu sfortunato, ma vi erano
176 morti qualcuno doveva pagare
e così fu condannato a 7 anni. Fu un colpo per noi, probabilmente
Tasic era in parte responsabile ma gli furono
accollate tutte le colpe: nessun responsabile del management fu interrogato
o ritenuto anche in parte responsabile. Molto pochi i testimoni al
processo.
Dopo, cercammo di dimenticare ed
andare avanti.
Un avvocato inglese, Richard Weston, scrisse un libro
dal titolo ”Zagreb one four”
e successivamente la TV di Granada
produsse un film, sulla vicenda, dal titolo “Collision
Corse”: i controllori di Zagabria non apprezzarono nessuno dei due
e li considerarono poco accurati; quanto veniva descritto non rispecchiava
ciò che era realmente accaduto, specie con riguardo all’ambiente sociale
ed ai personaggi coinvolti. Tasic veniva
descritto come un solitario e come una specie di vittima: decisamente
non era questa la situazione, era felicemente sposato a quel tempo,
sua moglie era in attesa di un figlio ed egli non vedeva l’ora di
diventare padre (fu una cosa molto triste che potè
vedere sua figlia solo un anno dopo). Ma
egli sapeva da solo quali erano stati i suoi errori e noi tutti questo
lo sapevamo.
Fine della storia. Le tensioni
ed i problemi tra i controllori come
descritti sia nel libro che nel film non erano tali, gli aspetti
drammatici furono probabilmente enfatizzati per rendere l’uno e l’altro
più interessanti e sensazionali.
Dopo tre anni e mezzo fu completata
una seconda inchiesta, con alcune piccole aggiunte: cercarono di incolpare
i piloti dei due aerei per non aver guardato!!!
Comunque fu usato questo pretesto per graziare Tasic
e mandarlo libero dopo aver scontato metà della sua condanna. Fu mandato
a Belgrado ed assegnato al servizio tecnico dove rimase, senza più
tornare a Zagabria. Morì di cancro alcuni anni dopo.
Anche l’ assistente
del settore intermedio smise di fare il controllore e fu assegnato
al servizio tecnico al Centro di Zagabria; è morto alcuni anni fa.
Degli altri tre che finirono in
prigione, uno andò presso la Direzione Generale a Belgrado, un altro
gestisce un piccolo aeroporto su un’isola e solo uno continua
ad operare come controllore radar nel centro di Zagabria.
Quale la lezione che ci viene da
questa collisione?
Primo che niente, proprio niente
in un evento del genere può essere dimenticato, si dovrà convivere
con esso per sempre, sia che tu abbia avuto a che fare con esso
o meno.
Se anche oggi un controllore, in simili circostanze,
possa essere imprigionato per tre anni e mezzo, è una faccenda
certo discutibile ma non improbabile, succede ancora, seppure per
altre ragioni; i nostri colleghi in Italia, in Grecia e recentemente
in Messico, possono confermarlo. Ai giorni d’oggi le procedure sono
pubblicate dall’ ICAO ed EUROCONTROL e sono largamente disponibili; nessun
controllore, almeno in Europa, può essere all’oscuro di quello che
accade negli altri paesi, al di fuori del suo Ente ATC. Cosi, per
le procedure SSR, che tanto hanno contribuito alla collisione, potrebbe
esserci l’intervento tempestivo e correttivo di altri…, abbiamo ora
il TCAS, anche se non sempre il traffico VFR è equipaggiato di Transponder…;
ma per il resto:
la Strip
mancante?
la salita
in prossimità di confini di settore?
il coordinamento
a voce non registrato?
il controllore
sovraccarico di traffico lasciato solo nel suo settore, senza assistente?
l’arrivo
in ritardo dell’assistente?
la struttura
inadeguata di aerovie?
Siamo certi che tutto questo non
possa ancora oggi accadere ed in un qualsiasi ACC in Europa?”
Questa è probabilmente la triste
conclusione della storia raccontata: abbiamo effettivamente imparato
tutto quello che c’era da imparare?
Probabilmente no.
(trad.
RF)
