Eziologia di un incidente: Fattori Causali Diretti e Remoti della Collisione al Suolo tra due B-747 a Fiumicino - Seconda parte

 

Il 1° dicembre 1994 alle 12.25 locali il B-747 Freighter I-DEMC, mentre entrava nell'area adiacente la testata pista 16 R per l'allineamento ed il decollo, urtava con l’estremità dell’ala destra l’ala sinistra del B-747 Combi I-DEMT, fermo sul lato destro della stessa area. Entrambi gli aeromobili erano diretti a New York.

 

[Presentazione ed analisi di Aldo C. Pezzopane]

 

Come dissi all'inizio della prima parte, fui testimone di questo incidente trovandomi nel miglior posto di osservazione possibile; ero al comando del B-747 fermo sul lato destro dell'area di attesa, quando esso venne urtato dall'altro aereo in movimento.

Mi trovai nello stato d'animo analogo a chi viene tamponato in strada ma fui anche nella condizione di rilevare prontamente ogni evidenza utile alla successiva analisi. Analisi che mi competeva come incaricato della Sicurezza Volo delle operazioni Lungo Raggio.

 

 

 

3. - Collisione al suolo tra due B-747 - Un caso di studio

3.1- investigazione

Per comprendere il livello di conoscenza di chi si accinge ad analizzare un incidente è opportuno fare un esempio. Vediamo quali sono i diversi livelli di comprensione di un ipotetico osservatore di una partita di foot-ball americano.

[Non parlo di calcio [soccer-ball] perché di questo sport in Italia tutti pensano di avere conoscenze superiori al CT della nazionale.]

A seconda delle circostanze abbiamo tre situazioni basiche.

Prima situazione: l’osservatore è in grado, forse, di capire che si tratta di una partita di foot-ball dalla configurazione del campo, da come sono vestiti i giocatori e da altri elementi di cui può aver sentito o visto occasionalmente in passato. Pur non conoscendo regole e particolarità del gioco egli è pur sempre in grado di comprendere ciò che sta succedendo in termini di eventi e può descrivere anche numerosi dettagli. Con un’osservazione attenta e prolungata può anche tentare di stabilire alcune relazioni causa effetto di quel che vede. Egli non è, comunque, in grado di comprendere la “partita”.

Non c’è un profondo significato in ciò che egli riesce a capire.

Possiamo definire questo primo  livello di comprensione dell’osservatore livello di comprensione di scenario [local understanding]

Seconda situazione: l’osservatore ha praticato il gioco e conosce molto bene le sue regole. In questo caso il livello di comprensione è molto più elevato. Egli comprende il gioco che si sta svolgendo sotto i suoi occhi in termini di rispetto o violazione delle regole, in termini di maggiore e minore forza delle squadre, in termini di bontà di azioni di difesa e di attacco, e quindi di azioni vincenti. Stavolta egli comprende la “partita”, anche se non ne conosce i risvolti nascosti. Questa comprensione si avvicina a quella di chi è in campo ed è definibile  livello di comprensione prossimale di causalità o comprensione tattica [tactical level of understanding].

Terza situazione: l’osservatore è l’allenatore. Egli, in questo caso, ha una comprensione strategica di ciò che avviene. Egli interpreta i problemi tattici, le azioni e gli errori nel quadro della dinamica del gioco, della posta in gioco, della storia della squadra, delle tattiche predisposte e così via.  Egli può tracciare piani per il prossimo match da ciò che vede in termini di strategie future, selezioni e allenamenti, ecc.

Questo è il  livello di comprensione sistemica di causalità [systemic level of understanding] o comprensione strategica ed è il livello richiesto per intraprendere qualsiasi azione correttiva dopo un evento.

Per entrare maggiormente nel campo dei modelli di generazione causale di incidente e della conseguente analisi, possiamo identificare i tre suddetti livelli di comprensione di causalità con i tre stadi del processo investigativo che consentono di stabilire:

a)  che cosa (what),

b)  come (how),

c)  perché (why).

 

3.1.1 - LIVELLO DI SCENARIO.

Prima di addentrarci nell'analisi ripropongo qui di seguito la comunicazione SIE [Safety Information Exchange] inviata tempestivamente nel circuito IATA, l'associazione internazionale delle compagnie aeree, per segnalare il problema e per allertare tutti gli altri operatori.

 

A B-747 Freighter was taxing  along the left side of the holding position area of RWY 16 RIGHT at FCO when its right wing tip struck the left wing tip of a company B-747 Combi, stationing on the right side of the holding bay for a technical check.

The B-747 Combi had the section #1 of the left #1 leading edge flap torn off since the right wing of the B-747 Freighter went below its left wing due to the heavier Freighter gross-weight.

Replacement of the leading edge and NDT [non destructive test] for asimmetrical load were accomplished in two days.

The B-747 Freighter right wing was severely damaged by the fragmented leading edge which actually engraved the wing surface deeply enough to cut the edge  of the rear beam.

Repairing works required two weeks.

Post-occurrence analysis put in evidence that both aircraft were about 2 meters at the outer side of their taxi-lines and investigation disclosed several causal factors.

Distance between the lines were 54.5 meters, not enough for a B-747 proceeding parallel to another B-747 (wing-span 60 meters).

According to the airport authority either lines were not intended as by-pass line but this information was never given to the operators and is not reported on the AIP-Italy.

This is peculiar of any holding position at FCO airport and the problem is similar all over Italian airports.

Since the crew of the B-747 Freighter were doubtful about the wing clearance, the pilot in command steered slightly to his left well in advance while the copilot was looking to the right wing-tip.  The horizontal difference of about half - meter between the wings and the fogged cockpit window probably misled the copilot perception of the actual lateral distance and caused him to give a thumb-up signal to the captain.

The delay of the Freighter flight and its slotted departure contributed to the occurrence causing a rushed crew behavior confirmed later by the Freighter captain’s report. 

Che cosa (what)

Questo livello corrisponde alla notizia sinottica riportata nell'introduzione e l’aggiunta di qualche particolare non farebbe altro che completare la descrizione dello scenario come poteva essere visto da uno spettatore o da uno dei passeggeri seduti sul lato sinistro del B-747 investito che avesse osservato l’approssimarsi del B-747 investitore.

Da questo livello è possibile proseguire sviluppando l’indagine secondo modelli di riferimento che ci aiutino a ricostruire il puzzle.

 

Da questo momento utilizzeremo i modelli illustrati precedentemente iniziando dallo SHELL model per esaminare gli aspetti relativi ai rapporti tra gli elementi del sistema che operano in prima linea.

 

3.1.2 - LIVELLO DI COMPRENSIONE PROSSIMALE DI CAUSALITÀ.

Come (how)

In seguito ai primi rilievi e misurazioni fu stabilito che la distanza tra le due linee dipinte al suolo utilizzate normalmente per il rullaggio degli aerei erano ad una distanza laterale inferiore a quella richiesta affinché due B-747 potessero procedere affiancati. Questo fatto non era noto ad alcuno!

Nel modello di Reason esso costituisce il foro nella barriera di difesa, la finestra di opportunità per l'incidente. Essa è, comunque, il risultato di falle latenti costituite dai processi di comunicazione tra enti diversi oltre ad altri fattori che riguardano addestramento di personale in alcuni sottosistemi di supporto (Aeroporti di Roma, Direzione Aeroportuale, Ditte appaltatrici, ecc).

Interfaccia equipaggio

Dal momento che c’erano 5 membri di condotta sul B-747 Cargo è necessario stabilire in che modo essi si posero il problema della separazione laterale dall’altro aereo e come lo affrontarono.

L’assuefazione alla visualizzazione del rapporto con altri aerei vicini fece venire a tutti il dubbio sulla possibilità che il superamento potesse avvenire agevolmente.

Da ciò la richiesta del Com.te ad uno dei F/Os (Primi Ufficiali) di guardare l’ala da uno dei finestrini del salottino e a quello seduto ai comandi di fare altrettanto, per quanto possibile, dal finestrino laterale della cabina di pilotaggio.

Uno dei tecnici di volo manifestò perplessità anche dopo che il Com.te aveva eseguito uno spostamento a sinistra della linea gialla di rullaggio.  Il F/O nel cockpit però sembrava ragionevolmente certo che la distanza tra le due estremità alari fosse sufficiente a consentire il passaggio, tanto da fugare ogni residuo ragionevole dubbio nel Com.te che proseguì il rullaggio. Se qualche dubbio residuo fosse stato presente in qualcuno degli altri non risultò da quanto fu riferito.

Interfaccia equipaggio - macchina   

La relativa agilità di rullaggio come possibilità di manovra che caratterizza il B-747 contribuisce a false percezioni della velocità e dell’ingombro che sono spesso ottimistiche e fanno trascurare necessari margini cautelativi.

Il punto di vista è a quasi 10 metri da terra.

La visibilità dell’estremità alare attraverso i finestrini laterali è pessima e a causa di fenomeni di rifrazione e stato del vetro, si è portati a stime errate della posizione dell’ala rispetto a oggetti adiacenti. Inoltre virate in allontanamento da ostacoli prossimi alla estremità dell’ala provocano un iniziale non valutabile avvicinamento agli ostacoli stessi.

Questo aspetto emerse in un precedente analogo incidente al suolo all’aeroporto di JFK tra un B-747 Alitalia e un aeromobile della UsAir e fu argomento di recurrent training.

Interfaccia equipaggio - ambiente

Nell’interfaccia con l’ambiente vanno messi in conto non solo quegli aspetti specifici di collocazione dell’evento (aeroporto, piste, orario, condizioni meteo e di luce) ma anche  i rapporti con altri elementi (uomini e macchine) che sono parte significativa dello scenario.

L'equipaggio del B747 Combi, fermo sul lato destro dell'area di attesa, era in collegamento radio con il Ground (121.9) e non poté ascoltare le battute scambiate tra la Torre (118.7) ed il Cargo.

Vedremo in seguito l'importanza di questo aspetto.

L’equipaggio del Cargo aveva avuto il via libera dalla Torre  (“...se ci passa”)  per eseguire il sorpasso con una comunicazione che costituiva un metamessaggio. Esso sottintendeva: “non so se ci passate, pertanto la responsabilità è tutta vostra”. Questo messaggio venne ricevuto e compreso nel suo intendimento nascosto tanto che la risposta ”ci proviamo” va intesa proprio come accettazione di quel metamessaggio.

Questa condizione poteva essere un rinforzo esterno al dubbio sulla reale separazione laterale ma fu anche una spinta a proseguire, come vedremo al livello superiore di comprensione.

C’erano però due condizioni che favorivano la rimozione del dubbio.

La prima, evidente, che l’aereo fermo era di poco a destra della sua linea gialla di riferimento e che uno spostamento a sinistra dalla propria linea eseguito dal Com.te del Cargo avrebbe aumentato la distanza, tutto questo nella convinzione apparentemente legittima che le due linee fossero previste per la manovra di sorpasso.

La seconda, non evidente, che le due ali si trovavano su piani diversi a causa del maggior peso del Cargo. Questa particolarità fu evidente solo al Comandante del Combi [cioè fu evidente solo al sottoscritto] nel momento che poté vedere le due semiali approssimarsi l’una all’altra, un attimo prima dell'urto.

Questa condizione, vista dal finestrino del copilota del Cargo dava l’impressione che la apparente minima differenza di altezza dal suolo delle due semiali fosse in realtà una sufficiente distanza laterale.

Interfaccia equipaggio - procedure

Nell’interfaccia con le procedure dobbiamo mettere in conto diversi aspetti.

La maggior parte di questi aspetti attengono al terzo livello di analisi e di comprensione.

Basti dire qui che la presenza della linea gialla di destra aveva la funzione sperimentale di posizionare gli aerei per questioni di security e non per consentire by-pass (sorpasso).

A FCO e su altri aeroporti italiani era invalsa, invece, l’abitudine di utilizzare le aree adiacenti alle testate piste come zone di sorpasso.

Questa circostanza provocò due incidenti ad aeromobili di compagnia sull’area di ingresso ad un'altra pista.

Tale procedura era consentita o utilizzata tatticamente dal controllore di torre ma non c’era riscontro su alcuna documentazione dello Stato che essa fosse legittima dal momento che tali aree e la segnaletica tracciata non corrispondevano agli standard dell’Allegato 14 dell’ICAO e dell’Airdrome Design Manual.

Come vedete la sceneggiatura non è cambiata negli anni.

 

3.1.3 - LIVELLO DI COMPRENSIONE SISTEMICA DI CAUSALITÀ.

Perché (why)

Questo livello di comprensione espande i precedenti livelli  per approfondire aspetti organizzativi, socioeconomici e culturali che influenzarono il contesto operativo del volo e innescarono i meccanismi precedentemente osservati. Si allarga sempre di più il panorama sulle falle latenti.

Interazione tra membri d'equipaggio

L’analisi di quest’area comporta aspetti molto delicati che si riferiscono al vissuto professionale di ognuno dei membri dell’equipaggio ed al record di efficienza individuale disponibile sulla loro attività negli anni  trascorsi in compagnia.

Il discorso porterebbe lontano e ne indichiamo solamente i riferimenti essenziali che sono la selezione iniziale e la selettività del sistema (se presente) nelle fasi successive di attività.

Quindi la capacità del sistema attraverso le verifiche periodiche di accertare la rispondenza del personale di volo alle condizioni richieste, unitamente alla diffusione di una cultura nei confronti di chi opera in prima linea che consenta la percezione inequivocabile degli obiettivi operativi e della loro priorità affinché i ragionevoli dubbi vengano rimossi solo da adeguate certezze.

E’ ancora una volta una questione di COCKPIT RESOURCE MANAGEMENT (criterio addestrativo-educativo per la comunicazione interpersonale) in quanto la cooperazione tra i membri d’equipaggio e la collaborazione con il capo, se non sono correttamente individuati gli obiettivi, può avvenire comunque, ma verso direzioni errate.

A tal riguardo è importante sottolineare che il copilota nell’affermare l‘esistenza, a parer suo, della sufficiente se pur minima separazione tra le ali, può essere stato influenzato nella troppa rapidità di giudizio dal fatto che, come gli altri, era pressato dalla necessità di non arrestare il meccanismo che avrebbe consentito la partenza senza ulteriori ritardi. Per questa ragione prevalse in lui un atteggiamento di accondiscendenza nei confronti di quanto [egli riteneva che] il Com.te si aspettasse da lui.

In tal modo le tecniche del CRM, se assimilate senza il necessario rinforzo della corretta priorità degli obiettivi operativi, possono essere un aggravante in certe situazioni.

Andrebbe valutata anche la percezione della responsabilità individuale in presenza di equipaggio a 5 membri. Una situazione che può verificarsi in formazioni d'equipaggio rinforzate per ragioni di limiti di impiego e che ha posto da sempre problemi di relazione, in particolare con due comandanti a bordo che si scambiano funzioni a metà volo. Ma, a parte questi casi limite, è pur vero che a volte nei componenti a rinforzo, quando non siedono al posto di pilotaggio, si verifichi una sorta di disimpegno o di totale, fiduciosa, delega ai colleghi che stanno svolgendo la funzione ai comandi dell'aeromobile. Un atteggiamento criticabile e da evitare.

Interazioni ambientali

Il volo era in forte ritardo ed era già stato mancato uno slot.

(Slot = Finestra temporale di dieci minuti entro cui il volo deve decollare).

Il secondo slot era pressoché scaduto sennonché, come accade di solito, il controllore applicò un minimo di elasticità che venne percepita, ovviamente, come concessione e predispose nell'equipaggio un atteggiamento accondiscendente e collaborativo.

Il risultato fu il linguaggio possibilistico adottato in fonia (“ci proviamo”) e la volontà di non creare ulteriori problemi bloccando il rullaggio per l’allineamento.

Una eventuale fermata, in attesa dello spostamento dell’altro aeromobile, avrebbe comportato la necessità di un terzo slot con i motori in moto e con conseguente consumo di carburante che avrebbe influenzato i margini d’autonomia a causa del peso elevato.

Questo aspetto del ritardo ha radici nella percezione degli obiettivi operativi da parte dell’equipaggio come indicato al punto precedente.

Interazioni procedurali

Le norme, le informazioni sulle norme e la conoscenza delle norme costituiscono il Software  del sistema operazioni volo.

Quindi proseguiamo nell’approfondimento degli aspetti ad esso collegati.

Mentre le limitazioni all’utilizzazione delle aree adiacenti le testate piste come zone di sorpasso non erano note ai piloti, il fatto che la riga gialla di destra, su cui era fermo il B-747 Combi, fosse prevista a titolo sperimentale esclusivamente per operazioni di security (posizionamento di aeromobili con minaccia di sabotaggio), non era noto ad alcuno degli enti di compagnia aventi il compito di raccogliere le informazioni e diffonderle ai piloti.

Tale informazione non era stata data nemmeno ai controllori di torre.

Il fatto che le due linee gialle fossero entrambe continue e si raccordassero con l’ingresso in pista era un ottimo motivo per rimuovere nell’equipaggio del cargo il ragionevole dubbio sulla garanzia della separazione laterale dei due aeromobili.

Il rullaggio lungo linee continue e non tratteggiate, a meno di indicazioni diverse, è attuabile senza particolari limitazioni.

A questo punto è opportuno esaminare quale tipo di indicazioni avessero i piloti per l’utilizzazione  delle linee di rullaggio.

L’unico riferimento era il Manuale Operativo: Norme relative alle singole fasi del volo:  Rullaggio.

Tale riferimento era però espresso in maniera tutt’altro che chiara e laddove lasciava aperte delle questioni, non forniva indicazioni per completare il quadro con adeguate informazioni.

Ora il M.O. è sostituito dal General Basic come vuole la normativa JAROPS1, ma il testo che riguarda i dubbi e la responsabilità è lo stesso quindi le questioni rimangono aperte.

 

Dal General Basic:

La segnaletica orizzontale di guida al rullaggio può variare da aeroporto ad aeroporto e non garantisce sempre a tutti i tipi di aeromobile un adeguato margine dagli ostacoli, specialmente in aree ad elevata densità di traffico. Le strisce di guida al rullaggio ed i segnali del parcheggiatore, durante il rullaggio in aree di parcheggio, vanno intesi solo come aiuti ai piloti per facilitare la manovra.

Pertanto, anche se sono disponibili strisce di guida, "follow-me" o segnali del parcheggiatore, il Comandante rimane responsabile della separazione, durante tutto il rullaggio, dagli ostacoli sia fissi che mobili. In caso di dubbio, interrompere il rullaggio chiedendo assistenza prima di continuare il rullaggio stesso.

(Chiedendo assistenza a chi? L'unica alternativa, data la configurazione di responsabilità, sarebbe di scendere dall'aereo prendere le misure e poi risalirvi e manovrare).

 

E' evidente, allora, come nella circostanza dell'evento in oggetto il comandante non avesse molte vie d'uscita tranne che (con il senno del poi) contattare sulla frequenza di ground l'equipaggio dell'altro aeromobile per eventuali conferme o dissuasioni dal procedere. Che poi fu quello che io cercai di fare.

Cioè cambiare frequenza per chiedere all'equipaggio del Cargo dove diavolo stesse andando dato che si avvicinava senza rallentare e che il sorpasso mi era sembrato immediatamente da escludere in base alla percezione di eccessiva vicinanza.

Purtroppo entrai in frequenza che l'urto era ormai avvenuto, in tempo per udire una voce dal tono piuttosto alterato che chiedeva alla Torre di tornare al parcheggio.

Ma per tornare al M.O., anche se le norme fossero state chiare ed inequivocabili, mancava un criterio adeguato di verifica della conoscenza e della capacità di applicare dette norme da parte del Personale Navigante Tecnico.

 

Infatti l’unica occasione di verifica costituita dal check simulatore prevedeva solo 4 domande, tra circa un centinaio, riguardanti le Norme operative di volo.                                                        

Il sistema a questionario presentava comunque delle incongruenze quale base di verifica della conoscenza, incongruenze derivanti anche dalla struttura del Manuale Operativo.

Un altro elemento relativo alla mancanza di procedure chiare era il comportamento  dopo un incidente al suolo.

Il rientro immediato al parcheggio del Cargo, passando sulla pista attiva su cui poteva disseminare dei frammenti, come infatti accadde, e a velocità sostenuta, fu il connotato di una reazione emotiva, anche se comprensibile.

A questo riguardo, come dimostrato da un altro incidente al suolo sull’aeroporto di JFK, e da un incidente di un MD-11 a Chicago, i Comandanti coinvolti decisero il proprio comportamento dopo l’incidente sulla base del buon senso, il primo, e sulla base di indicazioni generiche fornite dall’associazione piloti, il secondo. Nessun riferimento a precisi obblighi e a precisi diritti e a forniture d’assistenza era disponibile per il Com.te, tranne il generico ricorso al Capo Scalo per la eventuale riprotezione dei passeggeri e delle merci.

Le esigenze dell’investigazione e della conservazione delle evidenze che la modifica dell’Allegato 13 prevedeva anche per gli eventi definiti “serious incident” avrebbero dovuto essere contemplate nel comportamento dopo l’evento in termini di norme di compagnia.

Interazioni con l'aeromobile

Trattiamo ancora a questo livello di comprensione il rapporto con la macchina per il semplice fatto che una caratteristica come le dimensioni e le limitazioni di visibilità verso l’ala sono dei problemi non risolvibili con interventi diretti a meno di usare (come fu stato fatto su due B-747 della British Airways a titolo sperimentale) un sistema di telecamere a circuito chiuso selezionabili su un monitor nel cockpit. Il costo sicuramente avrebbe ripagato (e ripagherebbe ancora) in termini di efficacia ma non è possibile dilungarci su questo aspetto in questa occasione.

Va aggiunto che la visione della punta dell’ala dal posto di pilotaggio è per metà monoculare e per metà binoculare con evidenti problemi di percezione tridimensionale corretta delle distanze e non si può a questo punto escludere che in mancanza di altri mezzi idonei si debba ricorrere all’osservazione dell’esterno aprendo la botola superiore del cockpit.

Il  progetto della macchina lascia aperta la porta a diversi problemi che è compito dell’addestramento risolvere. L’assenza per lunghi periodi di eventi specifici fa dimenticare i problemi che le generazioni di piloti che hanno vissuto l’inizio delle operazioni con un certo tipo di macchina avevano ben chiari nei loro aspetti.

Questo KNOW-HOW, che è la base di quella che viene definita airmanship, è una caratteristica del personale di volo che si realizza in parte con l’addestramento ma prevalentemente con l’educazione o la diffusione di modelli culturali ed è l’unica barriera residua per bloccare i problemi lasciati vaganti dal progetto prima e dall’addestramento successivamente.

 

3.1.4 Le falle attive e le falle latenti

Per concludere associamo al modello Reason (descritto nella prima parte) un elenco di fattori che hanno avuto il ruolo di falle latenti e attive in questo incidente.

 

Ø       Distanza delle linee di rullaggio non adeguata.

Ø       Visibilità laterale pessima.

Ø       Errata interpretazione della visione dell’esterno.

Ø       Inadeguato coordinamento delle attività in cabina.

Ø       Mancata percezione delle priorità e delle responsabilità.

Ø       Utilizzazione impropria delle strisce al suolo.

Ø       Segnaletica non standard.

Ø       Norma locale non comunicata.

Ø       Definizione degli obiettivi evanescente con tendenza al risultato economico.

Ø       Scarsa individuazione e diffusione di problemi operativi.

Ø       Insufficienti strumenti di verifica delle competenze del PNT.

Ø       Carenza di comunicazione e coordinamento tra enti aeroportuali, controllo del traffico e compagnie.

Ø       Programmazione voli non coordinata con i problemi ATC.

Ø       Allestimento voli cargo problematico ecc..

 

3.2 - Conclusioni e interventi correttivi

I fattori causali di questo evento sono di carattere prevalentemente organizzativo da cui la definizione secondo J.Reason di organizational accident.

Termini evidenziati tipograficamente come selezione iniziale, addestramento, educazione e diffusione di modelli culturali, percezione delle responsabilità, percezione degli obiettivi operativi sono aree di competenza di chi gestisce il sistema.

Questo dato non ha lo scopo (per il momento ed in questa circostanza) di spostare la responsabilità e una sorta di sottinteso biasimo dalla cabina di pilotaggio al management.

L’individuazione di responsabilità e il biasimo non sono obiettivi idonei a realizzare la prevenzione degli incidenti, come dichiarato espressamente nell’Allegato 13 dell'ICAO.

Lo scopo di individuare il più alto livello di comprensione di un incidente è quello di indicare che anche l’attività gestionale è soggetta ad errori e che tali errori restano nel sistema come “patogeni residenti” o latent failures (J.Reason).

Il secondo livello di comprensione dell’evento in questione ha già portato a stabilire una serie di provvedimenti da parte degli enti di Stato, provvedimenti di carattere reattivo atti a correggere la situazione della segnaletica orizzontale messa in evidenza dall’evento.

L’analisi strutturata secondo un modello di generazione causale di incidente è uno strumento che permette, al più alto livello di comprensione, di individuare fattori nascosti e remoti che saranno il seme per altri possibili eventi finché non verranno adeguatamente estirpati con una opera di reale prevenzione a carattere attivo.

 

Subito dopo l'incidente vennero tracciate nuovamente le linee di rullaggio e fu immediatamente diramata a tutti gli equipaggi l'informazione relativa agli aspetti dell'incidente legata ai problemi di interfaccia con procedure, macchine ed ambiente e fu sottolineato l'aspetto comportamentale della comunicazione da parte dell'equipaggio al proprio interno e con altri all'esterno.

Fu comunicata a tutte le compagnie che operavano in territorio nazionale la non corrispondenza della segnaletica orizzontale allo standard ICAO (IATA Safety Information Exchange).

Diversi fattori non furono corretti a causa dell'assetto organizzativo del sistema aeronautico nazionale che vede delle vere e proprie barriere di comunicazione tra enti aeronautici in presenza di piccole nicchie di specifica elevata competenza e conoscenza dei problemi e di diffuse aree di competenza generica o di totale incompetenza.

 

Diagramma a blocchi dei fattori causali nella collisione al suolo

Relazione tra i fattori causali della collisione al suolo 

La rappresentazione grafica di gran parte dei fattori causali elencati nella relazione permette di tracciare alcune delle complesse concatenazioni che si articolarono nella dinamica che portò all’incidente. Quando andiamo a sollevare i veli sulle condizioni apparentemente più lontane, sia in termini di spazio che di tempo, dallo scenario dell’evento, rileviamo elementi che inequivocabilmente sono collegati al processo di genesi dell’incidente.

 

Riproduzione grafica della visione esterna dell'estremità alare attraverso il vetro laterale della cabina di pilotaggio del B-747

 

La ridotta porzione di ala visibile è resa ancor più critica dalle condizioni di luce, dalla condizione dei vetri con graffiature che sono il risultato di agenti corrosivi presenti nell’atmosfera e dalle deformazioni dovute allo spessore del vetro e a rifrazione.

Pur accostando il punto di vista al vetro la porzione di ala visibile è ridottissima, come si può constatare dalla foto.