Istanbul 1975, quando l'errore del pilota divenne «fattore umano»

Questo articolo del Comandante Franco De Rosa prosegue con la illustrazione delle dinamiche percettive e di elaborazione degli stimoli sensoriali che hanno un peso determinante nell'attività di pilotaggio. Esse furono identificate ampiamente in occasione della Conferenza IATA sul Fattore Umano in Aviazione tenutasi ad Istanbul nel lontano 1975, alla quale Franco De Rosa partecipò.
Il racconto di De Rosa si conclude con una esperienza di volo che gli diede modo di mettere in pratica quanto appreso e di trasmettere il valore di quell'esperienza a tutti i colleghi attenti.

HUMAN FACTORS

Sommario della prima parte
Dopo l'introduzione l'autore ha iniziato descrivendo le funzioni basiche della psiche umana ed i termini del suo adattamento all'attività del pilota di linea.
Sempre nella prima parte sono stati analizzati i limiti e le possibilità del complesso sensoriale umano al fine dell'esplorazione dell’ambiente esterno con ovvio riferimento ad azioni di volo.
L'analisi è proseguita sulle caratteristiche della memorizzazione e della reminiscenza quali fattori determinanti, ma anche più condizionanti di quello che comunemente si crede, nell'azione complessa e legata a tempi strettissimi quale quella del pilotaggio degli attuali aviogetti di linea.

d) Analisi

L'analisi consiste nel cogliere il contenuto d'informazione degli stimoli, nello scoprire i nessi che li leghino e concorrano a formare una struttura; nello scoprire le differenze tra l'attuale struttura e le strutture di eventi analoghi di cui si abbia memoria. Queste differenze dovranno poi essere annullate mediante adeguati comportamenti di adattamento. Il tutto deve permettere di conseguire quel fine dettato dalla motivazione prevalente.
Questi complicati processi sono resi semplici da una straordinaria struttura nervosa che fa capo, è il caso di dirlo, al cervello. L'attenzione anche qui gioca un ruolo necessario, ma per periodi di tempo così bassi da non essere percettibili. La percezione fisica del segnale corrisponde alla identificazione del suo contenuto d'informazione, il nesso tra due segnali viene immediatamente colto, quando coincida esattamente con le attese; quello stesso nesso, che si avvicina alla conoscenza del significato, costituisce il segnale sonda per il richiamo dei modelli omogenei d'esperienza, che sono forniti pressochè contemporaneamente, in "real time". L'attenzione lavora a livelli minimi: il pilota se interrogato, dirà che agisce d'istinto.
Le difficoltà nascono quando il segnale divenga ambiguo, la sua manifestazione fisica non ben differenziata, se appartenga alla catena di eventi sotto controllo o ad altra catena, una bandierina rossa che indichi la perdita di segnale sullo strumento del sentiero di discesa, mentre stia seguendo un avvicinamento, ha maggiori probabilità di attrarre l'attenzione del pilota, che non una bandierina che compaia sullo strumento di posizione dei flaps, posto poco lontano. Nascono anche quando la struttura degli eventi attuali sia insolita, inaspettata o indesiderabile.
Ognuno di questi fattori comporta che si compiano analisi più complesse che richiamano e trattengono su di sè l'attenzione per quantità di tempi che possono divenire antieconomiche, ai fini della sicurezza, poichè per tutto il tempo in cui l'attenzione è trattenuta a compiere le analisi, il processo di esplorazione dell'ambiente viene sospeso, con le intuibili pericolose conseguenze.

I casi che si possono citare ad esempio di questa particolare risposta comportamentale del pilota sono numerosi e sono costati un buon numero di aeroplani e di vittime; nè d'altra parte ciò è sfuggito, anzi una serie forse eccessiva di ordini, provvedimenti, grida è stato emanato nel tentativo di scongiurarne le conseguenze. Uno degli accorgimenti più teneramente amati da piloti istruttori, controllori, capi-piloti, direttori di operazioni di volo, è stato, ed è, quello di emanare dettagliatissime istruzioni, per ogni circostanza che si possa immaginare ed anche di più, in maniera da eliminare la possibilità che insorga mai una situazione nuova, che ci sia sempre una risposta già pronta per ogni evenienza, in modo da eliminare la necessità stessa di compiere analisi. "Applicare pag. 27, III° rigo a destra ed essere in botte di ferro".

Ciò è sicuramente efficace, a patto che non si trasformi in ideologia, una formula magica.

Un esame leggermente più approfondito mette in luce i pericoli di questa impostazione:

1. la realtà offre una casistica in cui giocano tante e tali variabili da essere impraticabile il tentativo di prevederle tutte. E' appunto questa la ragione per cui il pilota non è stato ancora sostituito da un computer;
2. non si è fatto altro che sacrificare l'uso della funzione analitica dell'uomo a favore dell'uso della sua memoria. Il cambio è perlomeno di dubbio vantaggio, nelle sue forme più spinte, dal momento che la memoria è una funzione che produce errori in quantità notevolmente superiore alla funzione analitica;
3. questa impostazione è tendenzialmente alienante, in quanto porta a far agire l'uomo come una macchina, contraddicendo contemporaneamente la sua natura e la ragione per cui è stato posto a bordo;
4. ha un effetto atrofizzante sulla sua più importante funzione, l'analitica: ciò contribuisce a creare fenomeni di adagiamento, di abdicazione delle proprie prerogative e peculiarità, a favore di disposizioni che per quanto ben articolate, rimangono tuttavia fogli di carta, con impeccabile memoria, ma con scarse doti di immaginazione ed esplorazione ambientale.

Una considerazione utile ai fini del nostro mestiere potrebbe essere che mentre una scrupolosa aderenza allo standard deve considerarsi strumento irrinunciabile, sarebbe d'altra parte auspicabile che il rapporto del pilota nei confronti dello standard si mantenesse sufficientemente critico, non eccessivamente consenziente, al fine di evitare che un richiamo improvviso all'uso della facoltà analitica determinato da una situazione imprevedibile e imprevista, non la trovi in stato di rinuncia e di atrofia.
Taluni, ad lstanbul suggerirono che il pilota dovesse essere indotto a mantenersi costantemente in stato di allarme, come se tutto e tutti stessero costantemente congiurando per ucciderlo. Tra questi ovviamente bisogna includere anche lo standard, non certo per respingerlo, ma per verifcarne costantemente l'adeguatezza in rapporto alla situazione contingente.
Altra considerazione utile potrebbe essere di ricordare la necessità, nella definizione degli standards, di adeguarli alle capacità di risposta dell'uomo.

e) Definizione ed esecuzione dei processi di adattamento.

Ovverossia pilotaggio, nel nostro caso. E' il momento che concretizza tutto il lavoro svolto nelle fasi precedenti.
L'attenzione in un pilota esperto viene coinvolta normalmente solo per il suo margine, data la grande familiarità che egli ha con le manovre necessarie.
Ho già accennato tuttavia in precedenza, come il margine dell'attenzione divenga via via inadeguato in rapporto al progressivo aumento della difficoltà di manovra che si determini in seguito all'intervento di fattori di disturbo o come conseguenza del normale restringimento dei fasci radio nel corso di avvicinamenti ILS o GCA.
Manovre di aeromobili con avarie strutturali gravi richiedono inoltre l'uso di quantità importanti di attenzione, sovente superiori alle capacità di una singola persona: ciò suggerirebbe un accurato studio della più conveniente distribuzione di attenzione disponibile in relazione al numero dei piloti in equipaggio.
Esiste un singolare pericolo a cui più di ogni altro si trova esposto il pilota.
Si verifica quando egli si trovi nella condizione di dovere effettuare contemporaneamente più di un intervento, ognuno dei quali di pari importanza, in una situazione di estrema carenza di tempo. L'uomo in queste circostanze segue l'esempio dell'asino di Buridano, che, come noto, non sapendo se prima bere o mangiare, morì, non si sa bene se di sete o di fame. Ne risulta cioè una paralisi di comportamento, anche questa sospettabile in un certo numero di incidenti.
Questo fenomeno è già stato rilevato da Lorenz, il quale in un suo noto saggio invita il lettore a tentare la cattura di un uccelIo in una gabbia ove ve ne siano molti, il risultato sarà un girare a vuoto delle mani, finchè non se ne sia preso di mira uno con precisione, ignorando gli altri.
Nel caso del pilota è difficile ignorare gli altri, quando sospetti per di più che ciascuno di essi potrebbe far precipitare le condizioni del disastro.

Qui termina la premessa scientifica.

Quali suggerimenti pratici si potessero trarre da queste considerazioni, è stato oggetto della mia successiva ricerca.
Il primo ha il conforto di tutta l'esperienza dei piloti professionali: è necessario stabilizzare la sequenza con il maggior anticipo possibile, quando vi siano ancora a disposizione ampi margini di tempo per ogni correzione, poichè è più facile mantenere che stabilire un equilibrio di sequenza, e la sequenza tende piu facilmente a divenire critica quando perda la stabilità nelle fasi finali.
Una situazione di vantaggio si realizza quando la maggior parte del lavoro possa essere delegato: pilota automatico inserito, ad esempio, e l'intera riserva d'attenzione usata in funzione di monitor. Questa procedura è tuttavia subordinata alla esistenza di attrezzature adeguate ed efficienti sia a bordo che a terra, condizione quest'ultima esistente oggi solo su pochissimi aeroporti. [si ricordi che l'articolo è dell'anno 1976]
Ho tentato inoltre la ricerca di sintomi che possano rivelare agli altri membri dell'equipaggio quando mi accadese eventualmente ed inavvertitamente di entrare in una situazione di crisi.
Qui ritenni opportuno studiare coi miei collaboratori del momento (eravamo in base a Bangkok) particolari procedure.
Assumemmo pertanto come regola che il pilota ai comandi dicesse esattamente cosa avrebbe fatto nelle fasi successive, sia normali che di emergenza prevedibile.
Al decollo ad esempio, enunciasse cosa si proponesse di fare in caso di avaria prima della V1 o, nel caso che l’avaria insorgesse dopo la V1, se rientrare immediatamente a vista o fare una procedura, e nel caso quale tipo di procedura, in relazione alle caratteristiche dell'aeroporto, allo stato delle radioassistenze, allo stato del tempo, ecc.

Se si fosse posto il caso, ogni scostamento rilevato dagli altri doveva senz'altro essere interpretato come errore, e non come cambiamento di programma, dal momento che se il pilota ai comandi avesse voluto successivamente cambiare linea di azione, era convenuto che ne avrebbe dovuto informare preventivamente gli altri.

Se gli altri piloti avessero notato uno spostamento ne avrebbero dovuto dare avviso in qualsiasi modo e non desistere fino a che non ne avessero ottenuto risposta, alla voce o con un’ azione di correzione coerente.
Fino qui nulla di nuovo, se non il fatto che rispetto allo standard, la collaborazione era meglio specificata nei modi e negli obiettivi. La novità vera era costituita dall’intesa che se i piloti a lato avessero notato una persistenza nell’anomalia avrebbero dovuto comportarsi come se si trovassero di fronte ad un caso di incapacitazione, assumendo autonomia di intervento.

Una linea di ricerca fu dedicata al reperimento dei mezzi per parare il pericolo rappresentato dal numero di letture abbandonate con l’approfondirsi dello stato di crisi. Una piccola serie di osservazioni sul comportamento dei piloti al mio fianco, ed anche su me stesso, con la tecnica del riesame dell’andamento ai parametri di volo, effettuato ad atterraggio avvenuto, mi ha consentito di rilevare come grosso modo, sotto l’incalzare del tempo, ognuno tenda ad abbandonare più o meno, prima il controllo di quota, poi di velocità, ed infine di direzione.
Con abbandono di controllo, alludo strettamente alle letture relative, al che si supplisce sovente con l’apprezzamento di altre sensazioni quale quella visiva per la quota e la velocità in corto finale, od altre non possibili da valutare mediante semplici osservazioni.
Non mi è stato possibile arrivare a risultati certi, ma solo alla constatazione che molte letture non vengono di fatto effettuate, anche se poi le condizioni concomitanti rendono la circostanza indifferente per il buon compito del volo.
Una costante rilevata fu che il controllo di direzione viene abbandonato per ultimo. Si direbbe che essa sia prioritaria nella mente di tutti i piloti.
Non ritenendo soddisfacente tale situazione, ritenemmo di dover suddividere i compiti fra i membri dell’equipaggio nel seguente modo:

1. il pilota ai comandi tenesse pure le letture relative al controllo di direzione in ordine di prima priorità, e si regolasse per il resto come meglio riteneva opportuno. Doveva essere cosciente però che in situazione critica non doveva assolutamente perdere il controllo di direzione. Ciò naturalmente non lo esimeva dal controllo degli altri parametri, ma quello era da ritenersi prioritario;
2. il pilota non ai comandi doveva assumere come prioritario sugli altri, il controllo dei parametri relativi alla quota, soprattutto in relazione alle quote di sicurezza, di sorvolo aiuti radio, di rispetto sopra gli ostacoli, dei minimi. Doveva prestare particolare attenzione ai valori di variometro in corto e cortissimo finale. A questo proposito un valore superiore ai mille piedi al minuto era da ritenersi anormale;
3. il terzo pilota doveva tenere come prioritario il controllo dei parametri relativi alla velocità, nelle varie fasi ed in coerenza con la potenza applicata. Compito del terzo pilota era pure di verificare costantemente le eventuali differenze insorgenti tra velocità all’aria e quella al suolo, per rilevare in tempo eventuali fenomeni di wind shear. Sia detto per inciso che questo affidamento ci ha permesso per tempo di rilevare e contrastare efficacemente insospettati fenomeni di wind shear sugli aeroporti di Hong Kong e Tokio.

Con queste procedure, e sempre che le cose funzionassero come sperato, ogni fattore avrebbe goduto di una priorità sugli altri fattori nella mente di almeno un pilota a bordo, in ogni circostanza. Le responsabilità così specificamente attribuite avrebbero dovuto sollecitare un più efficiente comportamento ed una migliore integrazione dell’equipaggio.
I copiloti erano autorizzati a decidere ed eventualmente effettuare una riattaccata qualora, a loro giudizio, la risposta del comandante non fosse ritenuta adeguata a salvaguardare la sicurezza.
Debbo dire che queste condizioni estreme, nel periodo in cui questo particolare equipaggio volò costantemente assieme, non si sono verificate mai, mentre in due o tre occasioni si sono avuti richiami importanti relativi a letture che tendevano ad essere abbandonate, seguiti sempre da reazione positiva del pilota ai comandi.
Per ammissione dei piloti si è determinato a bordo un maggior senso di sicurezza individuale e un aumento di soddisfazione personale, sentendosi ciascuno le spalle ben protette.
E’ aumentata altresì la tendenza alla scrupolosa aderenza allo standard, essendo proprio questa la condizione che metteva gli altri membri dell’equipaggio nella condizione di effettuare un efficace controllo incrociato.

La relazione sull’incidente di cui si parla in apertura del presente rapporto è la seguente.

Tratta Hong-Kong-Bangkok (a/m DC-10) del 29.12.75.

«Il volo si svolge con regolarità fino alla zona terminale. Conducendo una navigazione al limite settentrionale della Aerovia R 85 siamo stati in grado di risparmiare oltre 15 minuti sul piano di volo, in anticipo sull’orario, previsto per le 21,05 locali.
Di altrettanti minuti abbiamo distanziato un volo Lufthansa che seguiva la nostra stessa rotta e che era partito prima di noi da Hong-Kong: ciò ci ha leggermente galvanizzati, e si è stabilita una specie di tensione alla ricerca di altri mezzi per risparmiare qualche altro minuto. Decido di trattenermi in quota il più a lungo possibile, per sfruttare la maggiore velocità dovuta anche ad un buon vento favorevole. L’aria è perfettamente calma, non vi sono nuvole, la visibilità è ottima, benchè l’assenza della luna renda molto buia la notte. Entriamo nell’area finale con una prua di 320°. Bangkok offre due direzioni di atterraggio, 03 e 21. Qualcuno suggerisce di chiedere la 03, dal momento che si trova sul proseguimento della rotta di ingresso in area terminale. L’ulteriore risparmio sarebbe di almeno 5 minuti. Considero brevemente la proposta.
La 03 non è attrezzata per l’avvicinamento strumentale, la zona antistante la pista è priva di luci di riferimento, c’e solo il VASI da 2,5°. La politica di Compagnia, ed anche dei piloti, e di evitare avvicinamenti a vista, soprattutto di notte. Condivido e decido per la 21. Non c’e traffico in zona, e vengo autorizzato a scendere a 6000 piedi. Ordino i controlli ed inizio la discesa. Sono leggermente alto. Sia il F/0 che il terzo esprimono l’opinione che sarebbe opportuno estendere gli aerofreni. Stimo che non sia necessario, nè voglio recare inutili noie ai 250 Pax che abbiamo.
Mi riservo mentalmente di effettuare eventualmente un 360 sull’OM, se risulterò alto, altrimenti un altro poco di carburante sarà stato risparmiato.
Il controllo di avvicinamento mi autorizza a scendere a 3.000 piedi. Raggiungo quota e livello.
La velocità comincia a regredire. Ricevo ordine di accostare per 280° e scendere a 1.500 piedi. Questa prua mi dovrebbe portare, stimo, poco prima dell’OM, a quota aggancio del Glide Path.
Riceviamo la frequenza di Torre, con ordine di cambiare al passaggio sull’OM. Stabilizzato su prua 280°, quota 1.500 piedi, in automatico, armo il sistema di intercettazione del localizzatore. ll terzo mi ricorda che l’ILS è on test.
Diminuisco un poco la prua per favorire una cattura morbida dell’ILS.
Arriva la velocità per l’estensione degli slats, che ordino; poi quella di 22° di flaps, che ordino.
Chiamo i controlli per l’avvicinamento.
Di lì a pochi secondi, leggermente in anticipo rispetto alla mia attesa, forse per una leggera componente di vento in coda che mi era sfuggito, entra il localizzatore e l’aereo inizia a virare a sinistra. L’angolo di aggancio è ancora troppo alto, e l’aereo passa dall’altra parte, accentuando poi la virata di rientro. Entra anche il glide path, che si pone leggermente sotto, meno di mezza tacca. Il mode annunciator, rimasto su Altitude Hold, mi indica che il glide non è stato agganciato.
Il pilota automatico non ce la fa ad acchiappare tutto. Anche la velocità è 40 nodi più alta.
Stacco il pilota automatico e prendo a mano. Riarmo il Flight Guidance System, e questa volta le barre catturano sia il localizzatore che il sentiero di discesa. Ordino la estensione del carrello, e poi del full flaps. Mancano oltre due minuti all’atterraggio. Tolgo un po’ di motore, e tengo un occhio particolare sulla velocità.

Ordino i controlli finali, che vengono eseguiti dal terzo.
Intanto l’OM passa, quota corretta, ed il F/0 chiama la torre, da cui ottiene ultimo vento ed autorizzazione all’atterraggio.
Il terzo finisce i controlli ed esamina il pannello. Per prima cosa, come d’accordo, la velocità.
Tutti gli altri parametri sono a posto. Si prepara a battere le quote finali, come richiesto dallo standard. Il variometro è un po’ alto, ma la velocità alta può giustificare il valore. Il F/O, terminata la comunicazione, rientra nel loop di pilotaggio e controlla per primo il variometro. Chiama 1.500 a scendere.
Automaticamente alleggerisco la discesa, ma sono un pò riluttante, poiché il glide è ancora sotto. In rapida sequenza il F/O chiama 800 e poi 600 piedi di quota. Sono sorpreso, poiché non mi attendevo valori così bassi, a pochi secondi dal sorvolo dell’OM. Continuo ad alleggerire la discesa entrando con un pò di motore, il F/O chiama 500 piedi di quota e la riattaccata. Eseguo, e con un’occhiata fuori cerco di vedere la pista, che scorgo lontana, alta vicino all’orizzonte. Recupero i 1.000 piedi di quota, livello ed atterro direttamente. Guardo il segnale glide, sta sempre allo stesso punto, leggermente sotto il centro, posizione che manterrà per tutto il rullaggio. Un falso segnale. ILS on test. Vorrei prendermela con il controllore ATC che mi ha vettorato per l'ILS come se questo fosse attendibile ma me la prendo con me stesso perché non avrei dovuto fidarmi di un ILS on test. Chiamo la torre e suggerisco che emettano un Notam di completa inattendibità del segnale ILS, ad evitare noie a chi ci segue.

Un riesame a terra della sequenza mi consente le seguenti considerazioni:
una guida radar su un circuito troppo stretto, mi ha portato ad intercettare il localizzatore in un punto ove la quota di intercettazione del sentiero di discesa corrispondeva grosso modo alla quota ultima assegnatami, impedendomi di rilevare l’errore di segnale del glide. Avessi seguito un avvicinamento più ampio, non avrei mancato di rilevarne la inattendibilita; la circostanza che svariate volte ed anche per lunghi periodi, ILS dati on test in altri aeroporti avessero funzionato con segnali del tutto attendibili in passato, mi avevano portato a sottovalutare i pericoli di lavorare con apparati "on test"; pur seguendo i segnali dell’ILS non stavo effentuando una procedura ILS, in quanto le condizioni di visibilità erano eccellenti. Per eccesso di prudenza e per comodità, stavo usando l’ILS per stabilizzare la traiettoria, riservandomi di guardare fuori non appena raggiunto l’equilibrio di sequenza. Avessi condotto l’avvicinamento interamente a vista, come avrei potuto fare, pur contravvenendo agli orientamenri correnti contrari a tali avvicinamenti, avrei corso in questo caso meno pericoli; si era venuta a creare una situazione pericolosa, con tutti i parametri logicamente coordinati e tali da concorrere nel modo più sottile a coprire l’errore: naturale che non vi fossero bandierine avviso, poichè l’ILS funzionava regolarmente, per quanto riguardava la potenza dei segnali; naturale che la velocità stentasse a regredire, dal momento che ci trovavamo in discesa più accentuata per riacchiappare il glide; naturale che la potenza dovesse essere più bassa; logico aspettarsi un variometro più alto del normale.
Ogni lettura contribuiva a confermare la ineccepibilità della sequenza.
Quando il terzo pilota, dopo avere effettuato i controlli, rientrò nel loop di pilotaggio, non trovò pertanto i segnali che lo potessero mettere in allarme in modo particolare.
La necessità di dover aggiustare leggermente tutti e tre i fattori di volo, aveva interamente assorbito il mio potenziale d’attenzione. Un riesame dei parametri memorizzati, mi ha consentito di constatare che, contrariamente alle mie abitudini, non avevo seguito quasi per niente l’andamento del variometro. Mi ero invece trattenuto con insistenza sull’esame dell’andamento della velocità, evidentemente preoccupato di dover riapplicare per tempo una adeguata quantità di motore.

Mi ero sentito sufficientemente garantito, per quanto riguardava il controllo di quota, dalla mia presunta posizione sopra il glide. Se ci fosse la possibilità, come sui simulatori, di gelare in una certa posizione il lavoro della psiche, di bloccare ad esempio il lavoro del mio cervello a questo particolare momento, avremmo visto presumibilmente il seguente panorama: essendo in quell’istante, il mio cervello, prevalentemente motivato dal timore ingenerato da incidenti lontani e recenti, di trovarmi in perdita di velocità in rapida progressione, il serbatoio filtro seleziona e passa quasi tutti i segnali atti a favorire il controllo del vettore velocità: posso dire esattamente in quale configurazione d’aereo mi trovassi, quali le posizioni delle manette ed i valori di N1 applicati su ciascuno dei tre motori; quale anche la posizione esatta sul glide, sia per quanto riguarda la posizione della barra FGS, che gli indicatori di sentiero su HSI e ADI, dal momento che ero in attesa che il segnale relativo al sentiero di discesa ritornasse al centro, per poter finalmente ridare potenza.
Per quanto riguarda il controllo di quota e direzione, posso solo ricordare che mi trovavo confortevolmente sopra il glide, ad un valore di altimetro non critico, e con il localizzatore circa al centro.
A cervello "gelato", sarebbe possibile vedere quanto sarebbe difficile modificare la direzione di queste analisi essendo attenzione e mente ormai agganciate da quella particolare dinamica di sequenza, come "in corto"; impossibile trovare spazio per una analisi aggiuntiva.
Dopo la chiamata di variometro da parte del F/O, posso ricordare la successiva serie di valori di variomeno e di quota, mentre per quanto riguarda i motori, ricordo solo di essermi tenuto al di sotto del valore di riattaccata, predisposto sull’indicatore analogico.

Ritornando sull’incidente:
solo il rientro del F/O, dopo la comunicazione con la torre, nel loop di pilotaggio, ed il fatto che abbia trovato e denunciato un valore che si trovava fuori dal campo concordato, di non più di 1.000 piedi al minuto, e prima ancora di averne verificato la coerenza con le altre indicazioni, cosa che paradossalmente avrebbe indotto anch’egli in errore, ha consentito di mettere l’equipaggio in allarme; la successiva chiamata di riattaccata da parte del F/O, e la risposta pressochè automatica, ha consentito di interrompere con congruo anticipo una pericolosa sequenza, in cui l’errore stava lavorando ben dissimulato.
Non sarà sfuggito che tra la prima chiamata di quota e l’ultima, si sono persi 300 piedi, una quantità che corrisponde ai minimi ILS, mentre il punto più basso raggiunto nella circostanza è stato di 200 piedi al di sopra dei medesimi minimi.
Vero è che la situazione meteorologica non era da minimi, e che c’era ancora da attendersi sia che uno dei due non impegnati ai comandi guardasse fuori, sia che il terzo battesse le quote, in riferimento ai minimi, che vengono sempre chiamati anche in condizioni di bel tempo per indurre appunto chi pilota a guardare fuori, ma rimane tuttavia che si è potuto constatare, in questa circostanza, come l’errore sia stato rilevato con salutare anticipo, e come sia stato rilevato nonostante la sua particolare insidiosità. Con una consapevole e motivata integrazione d’equipaggio, realizzata però sulla base della conoscenza dei limiti in cui l’essere umano può incappare, si possono realizzare interessanti miglioramenti nella sicurezza del volo, senza peraltro impegnarsi in costosi investimenti di impianti, sia a bordo che al suolo.

Franco De Rosa (Notiziario ANPAC 1976)

Credo che questo articolo di Franco De Rosa possa essere considerato uno dei più importanti e rari riferimenti culturali per i professionisti del volo scritti in italiano da un pilota di linea italiano.
La lunga premessa scientifica, pur nell'uso semplificato di termini e concetti propri della psicologia della percezione e dell'apprendimento, suscita l'immediato consenso di coloro che sanno cosa vuol dire essere al posto di comando di un aeromobile di linea: ognuno può constatare gli stessi problemi e le stesse difficoltà nelle proprie esperienze vissute.
Tale criterio di catalogazione dei comporamenti diviene un riferimento per far scattare i meccanismi di allarme e le reazioni appropriate con maggior prontezza rispetto alla condizione in cui non si abbiano le stesse consapevolezze.
Quanto all'incidente del "falso glide" come potete vedere, è una trappola nel cielo vecchia come l'invenzione degli indicatori di guida planata ma ancora viene scoperta da piloti che vi incappano per scarsa memoria storica.

Oppure è la memoria collettiva che si affievolisce?
O non ci sono guide idonee per tener viva questa memoria?
Abbiamo già commentato nella edizione di airmanshiponline dell'11 febbraio 2002 quanto riferito in un editoriale di Flight International dello scorso anno:
Vedi: Ancora sulle statistiche degli incidenti: quale è stato il risultato del 2001 secondo Aviation Safety Network di Harro Ranter
Lo riproponiamo limitatamente alla parte che ci interessa

Because a member of an Air New Zealand (ANZ) Boeing 767 crew was monitoring raw data as well as the instrument landing system (ILS) indications during an approach to Apia, Western Samoa, he could see that in that case the ILS was showing the aircraft on glidepath when it clearly was not, yet there were no warnings of signal or instrument faults.
As ANZ has since observed, if their 767 had crashed there would be no indication of any ILS or system error, so the crew would have been blamed. ANZ has since studied an anomaly in ILS indications that can occur while the ground equipment is being maintained, and believes that this is what might have happened to the Korean Air crew in the crash at Guam in August 1997. Not only that, but ANZ believes that up to 40 controlled flight into terrain accident reports warrant review in the light of its experiences - which other airlines have also reported. If ANZ is right, this is another area in which tragedies need not recur, because any alert crew could recognise this ILS "trap".